Leczenie otyłości – wpływ chorób i czynników jatrogennych
Otyłość prosta będąca wynikiem długotrwałego dodatniego bilansu energetycznego według niektórych danych może dotyczyć nawet około 90% przypadków. Pozostałe kilka lub kilkanaście procent stanowi otyłość wtórna, której podłożem mogą być zaburzenia hormonalne, czynniki genetyczne, uszkodzenia ośrodkowego układu nerwowego oraz przyjmowane leki. Czy przyczyny otyłości mogą mieć znaczenie w przypadku postępowania dietetycznego? W jaki sposób możemy rozpoznać otyłość wtórną? Na diagnostykę różnicową pozwala między innymi obraz kliniczny, szczegółowo zebrany wywiad zdrowotny oraz wnikliwe dane laboratoryjne zależne od występowania chorób współtowarzyszących. Otyłość wtórna najczęściej wynikać może z obecności różnego rodzaju endokrynopatii, takich jak choroba i zespół Cushinga, niedoczynność tarczycy, niedobór hormonu wzrostu, rzekoma niedoczynność przytarczyc, wyspiak trzustki, hipogonadyzm czy zespół policystycznych jajników. Dodatkową przyczynę może stanowić uszkodzenie ośrodkowego układu nerwowego na skutek stanów zapalnych, guzów, urazów i zabiegów operacyjnych. W praktyce klinicznej u otyłego pacjenta powinno się wykluczyć przede wszystkim w pierwszej kolejności niedoczynność tarczycy, chorobę i zespół Cushinga czy też zespół policystycznych jajników u kobiet.
Choroby prowadzące do powstania otyłości
Jedną z głównych przyczyn otyłości wtórnej, na którą można zwrócić szczególną uwagę ze względu na coraz bardziej powszechne występowanie chorób tarczycy, jest niedoczynność tego gruczołu. Często obserwuje się dodatnią korelację pomiędzy stężeniem TSH, a wskaźnikiem masy ciała, co sprawia, że czynność tarczycy może być jedną ze składowych warunkującą prawidłową masę ciała. Kolejna istotną chorobą prowadzącą do przyrostu masy ciała jest zespół Cushinga, który charakteryzuje nadmiar glikokortykoidów. Tkanka tłuszczowa rozmieszczona jest centralnie, ale nie obejmuje kończyn dolnych i górnych. Twarz jest zazwyczaj okrągła i nienaturalnie opuchnięta. Kliniczna manifestacja tej choroby oprócz charakterystycznej budowy ciała, najczęściej obejmuje takie objawy jak: czerwone rozstępy, zaczerwienienie twarzy i łatwość do powstawania siniaków. Zaleca się, aby diagnostyką w kierunku zespołu Cushinga były obejmowane przede wszystkim osoby ze specyficznymi objawami. Z kolei niedobór hormonu wzrostu oprócz zwiększenia udziału tkanki tłuszczowej w organizmie przyczynia się do zmniejszenia całkowitego udziału tkanki beztłuszczowej. U otyłych osób można zauważyć zmniejszenie wydzielania tego hormonu, które normalizuje się po ponownym osiągnięciu prawidłowej masy ciała. Podobne działanie wykazuje niedobór testosteronu, którego zmniejszoną syntezę obserwuje się dość często w przebiegu otyłości.
Rola leków w rozwoju otyłości
Istotną rolę w powstawaniu nadmiernej masy ciała odgrywają również leki stosowane w leczeniu choroby pierwotnej, do których możemy zaliczyć glikokortykosteroidy, progesteron, estrogeny, pochodne sulfonylomocznika, nadmierne dawki insuliny, cyproheptadyna oraz niektóre leki przeciwpadaczkowe, przeciwdepresyjne i neuroleptyki. Leki te bardzo często mogą przyczyniać się do przyrostu masy ciała często głównie poprzez stymulację apetytu.
Postępowanie żywieniowe w przypadku otyłości wtórnej
Podstawą leczenia otyłości niezależnie od jej rodzaju jest przede wszystkim zmiana stylu życia obejmująca zmianę nawyków żywieniowych poprzez modyfikację zachowań, a także wsparcie dietetyczne i psychologiczne, oraz zwiększenie aktywności fizycznej indywidualnie dostosowanej do możliwości i stanu zdrowia osoby z nadmierną masą ciała. Rozpoczęcie terapii dietetycznej zawsze wymaga ustalenia z pacjentem odpowiedniego sposobu postępowania i określenia celu leczenia. Ogólne zalecenia powinny opierać się na obniżeniu gęstości energetycznej pokarmów i płynów, zmniejszeniu porcji posiłków i spożywaniu ich w regularnych odstępach czasowych, unikaniu podjadania między posiłkami i jedzenia w nocy, nieopuszczaniu śniadań oraz zredukowaniu epizodów braku kontroli i obfitego jedzenia. Dieta powinna być tak skonstruowana, aby w ciągu doby zawierała możliwie wszystkie grupy produktów żywnościowych, co ułatwi realizację zapotrzebowania na większość składników odżywczych.
Zobacz również: Poziom cukru we krwi regulowany probiotykami? - Potencjalny mechanizm działania
Wykazano, że zmienione proporcje głównych składników (białka, tłuszczu, węglowodanów) w różnego rodzaju dietach redukcyjnych nie są związane z istotną różnicą w redukcji masy ciała w obserwacjach długoterminowych. Diety niskowęglowodanowe mogą powodować jednak większy spadek masy ciała niż diety niskotłuszczowe w początkowej fazie odchudzania, ale efekt ten zmniejsza się wraz z czasem trwania interwencji żywieniowej i w końcowym rezultacie wyniki redukcji masy ciała są podobne. Wnioskować można zatem, iż spadek masy ciała uzależniony jest przede wszystkim od ogólnej energetyczności diety, a nie jej składu. Należy jednocześnie pamiętać, że wybór rodzaju diety powinien skupiać się na występującej oprócz otyłości dodatkowej jednostce chorobowej, zatem ograniczenie poboru energii powinno być dodatkowo indywidualnie dostosowane do płci, wieku, stanu zdrowia oraz aktywności fizycznej otyłego pacjenta, a modyfikacja diety pod względem zawartości makroskładników może być w niektórych przypadkach koniecznością.
Zobacz również: Zespół Metaboliczny - suplementy diety i żywność wspomagająca leczenie
Leczenie otyłości: aktywność fizyczna i wsparcie psychologiczne
Należy pamiętać, że największą skuteczność w przypadku leczenia otyłości ma leczenie kompleksowe polegające również na zwiększeniu aktywności fizycznej i modyfikacji zachowań żywieniowych poprzez wsparcie psychologiczne. Aktywność fizyczna przyczynia się przede wszystkim do zwiększenia wydatku energetycznego, skuteczniejszego zmniejszenia ilości tkanki tłuszczowej i zwiększenia masy mięśniowej, oraz do ogólnej poprawy stanu zdrowia często niezależnie od utraty masy ciała. Jest czynnikiem bardzo wspomagających, szczególnie gdy pacjent ze względu na dodatkowe choroby i przyjmowane leki jest oporny na klasyczne leczenie dietetyczne. Badania wskazują, iż aktywność fizyczna obejmująca zwiększenie wydatku energetycznego w ciągu całego dnia na codzienne czynności może być czasem równie skuteczna jak regularnie planowany trening. Zwiększenie codziennej aktywności fizycznej i ograniczenie zachowań związanych z siedzącym trybem życia oraz wprowadzenie planowanej aktywności fizycznej może mieć istotny wpływ na redukcję masy ciała oraz poprawić ogólny stan zdrowia, zmniejszyć występowanie niektórych chorób, a tym samym obniżyć śmiertelność z powodu otyłości i jej powikłań. Psychologiczne wsparcie powinno być również integralną częścią postępowania terapeutycznego i wskazane jest, aby otyły pacjent regularnie uczęszczał na indywidualne spotkania z psychologiem lub uczestniczył w spotkaniach grup motywacyjnych. Ważną techniką w pracy z pacjentem otyłym jest modyfikacja zachowań, która pomaga zrozumieć myśli i przekonania dotyczące redukcji masy ciała, modyfikować samoocenę i ukierunkowuje zachowania. Pracę z otyłym pacjentem zdecydowanie ułatwia także rozwój techniki, ponieważ pacjenci coraz chętniej korzystają z nowych oprogramowań i aplikacji, które pozwalają monitorować aktywność fizyczną i spożycie żywności oraz usprawniają kontakty ze specjalistami.
Zobacz również: Operacje bariatryczne - zagrożenie dla dietetyków?
Podsumowanie
W przypadku otyłości wtórnej wymagana jest dodatkowa modyfikacja zaleceń pod względem występującej dodatkowej jednostki chorobowej oraz uwzględnienie przyjmowanych przez pacjenta leków. Dla dietetyków pracujących z pacjentami otyłymi na co dzień postępowanie to jest całkiem normalne, ponieważ z reguły występowanie otyłości prostej przez dłuższy okres prędzej czy później będzie wiązało się z podobnymi skutkami zdrowotnymi, więc i postępowanie będzie podobne. Czy pacjent z dodatkowymi chorobami przyjmujący sporą garść leków każdego dnia schudnie? Oczywiście, że tak! Należy jednak przygotować pacjenta, że redukcja masy ciała może potrwać dłużej i będzie musiał niejednokrotnie włożyć w proces odchudzania zdecydowanie więcej pracy niż osoba z otyłością bez powikłań. Aktualnie utrzymanie prawidłowej masy ciała przy wsparciu specjalistów i odpowiednim postępowaniu jest również możliwe dla chorób o podłożu genetycznym silnie determinujących masę ciała jakim jest przykładowo dziedziczony autosomalnie dominująco zespół Pradera-Willi’ego.
Piśmiennictwo
Wadden T. A. Webb V. L., Moran C. H.: i wsp.: Lifestyle Modification for Obesity. New Developments in Diet, Physical Activity, and Behavior Therapy. Circulation, 2012; 125: 1157-1170.
Donini L. M., Cuzzolaro M., Gnessi L., i wsp.: Obesity treatment: results after 4 years of a Nutritional and Psycho-Physical Rehabilitation Program in an outpatient setting. Eating and Weight Disorders - Studies on Anorexia, Bulimia and Obesity, 2014; 19: 249-260.
Ostrowska L.: Leczenie dietetyczne otyłości - wskazówki dla lekarzy praktyków. Forum Zaburzeñ Metabolicznych, 2010; 1: 22-30.
World Health Organization: Series WHO Technical Report. Diet, nutrition and the prevention of chronic diseases. Report of the joint WHO/FAO expert consultation. Geneva 2003.
Kłosiewicz-Latoszek L.: Otyłość jako problem społeczny, zdrowotny i leczniczy. Probl Hig Epidemiol, 2010; 91(3): 339-343.
Czerwińska E., Walicka M., Marcinowska-Suchowierska E. Otyłość – czy zawsze prosta? Postępy Nauk Medycznych, 2013; 4: 307-310.
Rotondi M., Magri F., Chiovato L.: Thyroid and obesity: not a oneway interaction. J Clin Endocrinol Metab, 2011; 96: 344-346.
Guaraldi F., Salvatori R.: Cushing syndrome: maybe not so uncommon of an endocrine disease. J Am Board Fam Med., 2012; 25: 199-208.
Tsigos C., Hainer V., Basdevant A., i wsp.: Postępowanie w otyłości dorosłych: europejskie wytyczne dla praktyki klinicznej. Endokrynologia, Otyłość i Zaburzenia Przemiany Materii, 2009; 3: 87-98.
