Blog

Nowotwory złośliwe to jeden z najważniejszych problemów zdrowotnych na świecie. Od lat obserwuje się wzrost zachorowań na nowotwory. W Polsce są też drugą przyczyna zgonów, zaraz po chorobach układu sercowo-naczyniowego. Do nowotworów dietozależych możemy zaliczyć m.in. nowotwory:

• głowy i szyi,
• płuc, trzustki,
• dróg żółciowych,
• wątroby,
• przewodu pokarmowego (jama ustna, przełyk, żołądek, jelito),
• nerek i pęcherza moczowego.

Coraz większą wagę przywiązuje się do wsparcia żywieniowego w procesie leczenia onkologicznego, ponieważ stan odżywienia w chorobie nowotworowej uważany jest za istotny czynnik rokowniczy. Dane mówią nawet, że blisko 40 proc. pacjentów onkologicznych w Europie cierpi z powodu niedożywienia, a nawet 25% chorych umiera z niedożywienia, nie w wyniku progresji nowotworu. Niezwykle ważne jest wdrożenie jak najszybciej interwencji żywieniowej, jak zatem powinna być przeprowadzona interwencja żywieniowa?

 Prawidłowa interwencja żywieniowa powinna składać się z następujących etapów:

1. ocena stanu odżywienia i rodzaju zaburzeń,
2. ocena wskazań do leczenia i zapotrzebowania na skład­niki odżywcze,
3. wybór drogi interwencji: przewodu pokarmowego (czyli dojelitowa), dożylna lub mieszana,
4. przygotowanie programu żywienia,
5. podawanie składników odżywczych,
6. monitorowanie przebiegu leczenia i jego wyników

Bardzo pomocy jest algorytm przestawiony przez ekspertów poniżej:

Rys.1 Ogólne zasady wdrażania i prowadzenia interwencji żywieniowej – algorytm Algorytm opracowany przez autorów artykułu na podstawie: Kłęk S., Jankowski M., Kruszewski W.J., Fijuth J., Kapała A., Kabata P., Wysocki P., Krzakowski M., Rutkowski P.: Standardy leczenia żywieniowego w onkologii. Nowotwory Journal of Oncology, 2015;

 

Częstość niedożywienia i wyniszczenia zależy od rodzaju nowotworu, stopnia jego zaawansowania i wieku chorego. Najbardziej narażone na wyniszczenie są dzieci i osoby w podeszłym wieku, chorzy na nowotwory układu pokarmowego (zwłaszcza raka żołądka, przełyku oraz trzustki), głowy i szyi, płuca oraz gruczołu krokowego.

Niedożywienie białkowo-energetyczne, które często występuje u pacjentów, naraża ich na zwiększenie liczby powikłań i wydłużenie hospitalizacji. W zaawansowanym stadium może nawet spowodować odstąpienie od leczenia lub jego odroczenie do czasu poprawy stanu ogólnego pacjenta.

Interwencja podjęta we właściwym momencie może zapobiec nieodwracalnym skutkom kacheksji. W niektórych chorobach nowotworowych, np. raku piersi i prostaty, wsparcie dietetyczne powinno także dotyczyć zapobiegania i leczenia otyłości, która jest istotnym czynnikiem zwiększającym ryzyko nawrotu choroby.

Zauważono istotną zależność pomiędzy wysokim wskaźnikiem BMI a liczbą zgonów wśród kobiet chorych na raka piersi. Udowodniono również, że kobiety, które mają nadmierną masę ciała lub przybierają na wadze po rozpoznaniu choroby, mają większe ryzyko nawrotu raka piersi oraz śmierci z jego powodu niż kobiety o prawidłowej masie ciała.

Poradnictwo dietetyczne u pacjenta onkologicznego jest najprostszym i najtańszym sposobem na utrzymanie i/lub poprawę stanu odżywienia, niestety też jest bardzo niedoceniane i często pomijane. Niezależnie od zastosowanej metody terapii pacjent powinien być objęty opieką dietetyka na każdym etapie leczenia. Pierwsza konsultacja powinna odbyć się w momencie rozpoznania choroby i kontynuowana przez cały okres aktywnego leczenia.

 

W celu prawidłowego zaplanowania porady żywieniowej dla pacjenta onkologicznego należy:

• przeprowadzić analizę dokumentacji medycznej,
• szczegółowy wywiad żywieniowy
• ocenę sposobu odżywienia i sposobu żywienia
• określić zapotrzebowanie na energię, makro- i mikroskładniki diety,
• ustalić cele żywieniowe
• przygotować zalecenia dietetyczne, a następnie w sposób zrozumiały i przestępny przekazać je pacjentowi bądź członkom rodziny
• monitorować skuteczność stosowanych metod.

 

Zapotrzebowanie na energię i składniki odżywcze

U chorych onkologicznych dobowa podaż energii powinna wynosić od 25 do 35 kcal na kilogram masy ciała. U pacjentów wyniszczonych i z prawidłową masą ciała zapotrzebowanie wyliczmy na aktualną masę ciała, u pacjentów otyłych - na idealna masę ciała.

Podaż białka powinna wynosić powyżej 1,0 g/kg m.c/dobę (jeżeli jest to możliwe 1,5 g/kg m.c./dobę).

Podaż witamin i składników mineralnych powinna być planowana w ilościach pokrywających zapotrzebowanie dobowe. Nie zaleca się rutynowej suplementacji witamin i składników mineralnych.

 

Niedożywienie w chorobie nowotworowej

Szacuje się, że objawy niedożywienia lub wyniszczenia mogą dotyczyć od 30 do 85% chorych i zależą od umiejscowienia nowotworu, stopnia jego zaawansowania oraz wieku chorego. Najbardziej narażeni na wyniszczenie są chorzy z nowotworami układu pokarmowego (rak przełyku, żołądka, trzustki), głowy i szyi oraz płuc.

Kacheksja jest stanem wynikającym z wielu czynników. Jednym z nich jest zmniejszone spożycie wynikające z braku łaknienia, dolegliwości trawiennych (nudności, wymioty, zaburzenia odczuwania smaku, kserostomia, biegunka), przy jednoczesnym zwiększonym zapotrzebowaniu na energię i składniki odżywcze. Inne czynniki − to nasilenie procesów zapalnych i katabolicznych zachodzących w organizmie oraz często występujące mechaniczne przeszkody w pasażu pokarmu (guzy przewodu pokarmowego, zrosty pooperacyjne itp.)

 

Ocena stanu odżywienia i konsultacja dietetyczna

Jak zbadać stan odżywienia?

Aby skontrolować stan odżywienia organizmu, bądź rozpoznać niedożywienie, należy wykonać badania biochemiczne:

• poziomu albuminy,
• prealbuminy,
• transferryny,
• całkowitej liczby limfocytów.

Pomocne jest także wykonanie badań antropometrycznych – pomiaru masy ciała i wzrostu oraz obliczenie BMI, określenie zawartości tkanki tłuszczowej, wody i beztłuszczowej masy ciała w organizmie, a także zebranie wywiadu żywieniowego od pacjenta. Wszystkie te dane pomogą wykluczyć stan niedożywienia u chorego na raka, a w przypadku jego rozpoznania – podjąć właściwą interwencję żywieniową.

Ocena stanu odżywienia jest standardową procedurą stosowaną podczas przyjęcia do szpitala. Do tego celu wykorzystuje się jedną z dwóch ankiet: Subiektywną Globalną Ocenę Stanu Odżywienia (SGA – Subjective Global Assessment) lub formularz przesiewowej oceny ryzyka związanego z niedożywieniem NRS 2002 (Nutritional Risk Screening 2002). Ankiety te pozwalają określić ryzyko związane z wystąpieniem niedożywienia na podstawie stanu ogólnego pacjenta, chorób towarzyszących, oceny spożycia, utraty masy ciała w ciągu 3–6 miesięcy oraz rodzaju leczenia (np. operacja, chemioterapia, radioterapia).

 

Zasady ogólne leczenia żywieniowego w chorobach nowotworowych

Zalecenia żywieniowe w chorobach nowotworowych różnią się w zależności od lokalizacji nowotworu, stopnia zaawansowania oraz indywidualnych możliwości żywieniowych pacjenta. Należy także brać pod uwagę jego preferencje na danym etapie choroby oraz dolegliwości ze strony przewodu pokarmowego będące skutkiem ubocznym terapii. Nie ma jednej uniwersalnej diety właściwej dla każdego pacjenta.

Zgodnie z zasadami żywienia klinicznego, należy zapewnić doustne wsparcie żywieniowe każdemu niedożywionemu choremu lub choremu zagrożonemu rozwojem niedożywienia, stosując:

• prawidłowo zbilansowany plan żywieniowy oparty na zwyczajnych produktach spożywczych
• plan żywieniowy wzmocniony (fortyfikowany):
  • wzbogacony produktami naturalnymi
  • wzbogacony doustnymi suplementami pokarmowymi (oral nutritional supplements – ONS)
• diety o zmienionej konsystencji i teksturze.

Pierwszym etapem jest sporządzenie zbilansowanego planu żywieniowego, opartego na dostępnych produktach spożywczych.

 

Plan żywieniowy fortyfikowany

Inaczej „wzbogacony, wzmocniony” – to jadłospis o zwiększonej wartości kaloryczno-odżywczej poprzez:

• dodawanie produktów naturalnych o dużej gęstości kalorycznej (np. masło, śmietanka, mleko kokosowe, mleko w  proszku, cukier, miód, żółtko i białko jaja, oleje roślinne, gęste kasze, kleiki, zmielone orzechy, mięso itp.);
• dodawanie preparatów produkowanych przemysłowo zarówno kompletnych, jak i niekompletnych pod względem składu – ONS różnego rodzaju.

Fortyfikowanie żywności poprzez produkty naturalne lub przemysłowe, powinno być zawsze nadzorowane poprzez wykwalifikowanego dietetyka. Nieprawidłowo fortyfikowana dieta może nie pokryć zapotrzebowania na składniki pokarmowe i/lub zaburzyć ich właściwe proporcje, może się więc stać dietą niedoborową.

 

Doustne suplementy pokarmowe

Doustne suplementy pokarmowe (ONS) to specjalna kategoria żywności medycznej przeznaczona do żywieniowego wsparcia pacjentów niedożywionych lub zagrożonych niedożywieniem pod nadzorem wykwalifikowanego personelu medycznego (dyrektywa Unii Europejskiej 1999/21/EC 25.03.1999).

Preparaty typu ONS mogą być niekompletne lub kompletne pod względem składu (zawierają tylko wybrane lub wszystkie makro- i mikroskładniki diety).

Wyróżniamy preparaty standardowe (odzwierciedlające skład i proporcje zwykłej diety doustnej) i preparaty specjalne (produkowane według wymagań żywieniowych wynikających z określonych chorób – cukrzycy, niewydolności nerek, nowotworu złośliwego, choroby wątroby itp.). Mogą one stanowić uzupełnienie diety, a niektóre z nich mogą – w określonych sytuacjach – całkowicie ją zastąpić. Na rynku znajduje się duży wybór preparatów w formie płynu bądź proszku.

Żywność specjalnego przeznaczenia medycznego może być kompletna i stanowić jedyne źródło pożywienia lub być uzupełnieniem standardowej diety kuchennej. Właściwy dobór ONS powinien uwzględniać stan kliniczny i choroby towarzyszące pacjenta (np. niewydolność nerek, choroby wątroby, cukrzyca itp.). Preparaty należy stosować do momentu, gdy możliwe będzie dostarczenie wszystkich składników odżywczych, w odpowiedniej ilości, za pomocą diety kuchennej.

W przypadku braku możliwości odżywienia pacjenta drogą doustną zaleca się żywienie dojelitowe, które polega na podawaniu chorym substancji odżywczych i innych niezbędnych składników pokarmowych:

• bezpośrednio do przewodu pokarmowego,
• przez przetokę odżywczą (PEG, jejunostomia),
• zgłębnik wprowadzony do żołądka, dwunastnicy lub jelita cienkiego.

Standardem jest stosowanie diet przemysłowych przeznaczonych do żywienia dojelitowego, które powinny być dobierane indywidualnie, biorąc pod uwagę stan pacjenta, jego zapotrzebowanie oraz umiejscowienie przetoki (żołądek/jelito).

Jeśli żywienie doustne lub dojelitowe nie jest możliwe, lekarz może podjąć decyzję o włączeniu żywienia pozajelitowego, które polega na dożylnym dostarczaniu wszystkich niezbędnych substancji odżywczych. Żywienie pozajelitowe wiąże się z ryzykiem powikłań, które mogą mieć charakter infekcyjny lub metaboliczny (zaburzenia glikemiczne, wodno-elektrolitowe, lipidowe).

U pacjentów wyniszczonych wprowadzanie żywienia dojelitowego lub pozajelitowego musi odbywać się stopniowo, ponieważ wiąże się z ryzykiem wystąpienia zespołu ponownego odżywienia (refeeding syndrome), który polega na zaburzeniach wielonarządowych ze strony układu krwionośnego i nerwowo-mięśniowego, płuc, wątroby oraz nerek. Mogą także wystąpić powikłania metaboliczne i hematologiczne. Zespół ponownego odżywienia stanowi zagrożenie dla życia pacjenta.

 

Dietoterapia w dolegliwościach związanych z chorobą i leczeniem onkologicznym

Poradnictwo dietetyczne ma na celu zapobieganie niedożywieniu oraz zmniejszenie dolegliwości wynikających zarówno z samej choroby, jak i będących skutkami ubocznymi leczenia (chemioterapii, radioterapii). Ich wystąpienie i nasilenie jest w dużym stopniu uzależnione od indywidualnych predyspozycji oraz rodzaju stosowanych leków i ich dawek.

 

Zaburzenia apetytu

Osłabienie apetytu wynika z takich dolegliwości, jak:

• nudności,
• bóle,
• zaburzenia odczuwania smaku i dysfagia.

Może ono być również związane ze złym samopoczuciem oraz zmęczeniem wynikającym z długotrwałego i wyczerpującego leczenia.

Pacjentowi warto podawać małe porcje jedzenia, ale częściej, nawet 8-10 razy dziennie. Posiłki powinny być łatwostrawne i częściowo rozdrobnione np. koktajle, musy, przeciery, galaretki, zupy krem, miękkie pulpety z dużą ilością sosu.

Bardzo ważna jest estetyka podawania posiłków i jedzenie w przyjemnej atmosferze, najlepiej w gronie rodzinnym. Jeśli to możliwe, spożywanie posiłku powinno odbywać się przy stole, a nie w łóżku. Dania należy doprawiać zgodnie z preferencjami chorego, ale w granicach zasad zdrowego żywienia (zioła, niewielka ilość soli).

Pomocne w poprawie apetytu może okazać się zwiększenie aktywności fizycznej, np. lekki wysiłek lub spacer.

 

Kserostomia

Kserostomia jest to suchość w ustach, która może wystąpić na skutek chemioterapii lub/i radioterapii.

Związana jest ze zniszczeniem komórek wyściełających jamę ustną oraz błonę śluzową, gdzie znajdują się gruczoły wydzielające ślinę. Zmniejszenie dyskomfortu można osiągnąć dzięki zwilżaniu ust wodą, myciu zębów co najmniej kilka razy dziennie (po każdym posiłku i przed snem).

Lepiej tolerowane są posiłki płynne, dania zawierające sosy oraz pokarmy miękkie, które są łatwe do żucia i połykania: 

• banany,
• arbuzy i inne owoce miękkie,
• twaróg,
• tłuczone ziemniaki,
• makaron z serem,
• zupy-kremy,
• budynie,
• koktajle mleczne,
• jajecznice,
• płatki owsiane lub inne gotowane zboża,
• puree ziemniaczane lub warzywne, np. z grochu i marchewki,
• mięso mielone.

Należy unikać pikantnych potraw, a także produktów o konsystencji chrupkiej. Nie należy także płukać ust płynami z zawartością alkoholu. Do tego celu pomocny może okazać się napar z szałwii, mięta, woda z niewielką ilością soli lub siemienia lnianego. Można także zastosować gumę do żucia bez cukru.

 

Dysfagia

Zaburzenia połykania w onkologii najczęściej występują w nowotworach przełyku i nasilają się w trakcie leczenia nowotworów głowy i szyi.
Zalecenia dietetyczne muszą uwzględniać stan zaawansowania choroby i zmieniać się wraz z postępem dolegliwości. Pierwszym krokiem jest wyeliminowanie z diety produktów:

• smażonych,
• ostrych,
• chrupkich,
• surowych warzyw i owoców, w tym wyciśniętych z nich soków.

Jest to szczególnie ważne w przypadku dysfagii będącej skutkiem radiochemioterapii, która często powoduje podrażnienie błony śluzowej jamy ustnej i przełyku. W drugiej kolejności, w zależności od możliwości pacjenta, zmiany dotyczą konsystencji diety.

1. Początkowo wystarczy dieta lekkostrawna, przetarta.
2. Następnie należy włączyć dietę papkowatą.
3. Przy bardzo dużym nasileniu dolegliwości konieczne jest włączenie diety płynnej wzmocnionej.

Często w nowotworach głowy i szyi z zaplanowaną radiochemioterapią dochodzi do całkowitego zaprzestania przyjmowania pokarmu drogą doustną. W związku z tym przed rozpoczęciem leczenia wykonuje się u chorych przetoki odżywcze (najczęściej PEG) i kontynuuje żywienie drogą dojelitową dietami przemysłowymi.

 

Nudności i wymioty

W wielu przypadkach pacjenci borykają się z nudnościami i wymiotami.

Występują one zazwyczaj w okresie terapii i ustępują po jej zakończeniu. Problem ten jest wyjątkowo istotny ze względu na ryzyko utraty płynów i elektrolitów, co w skrajnych przypadkach może powodować odwodnienie oraz zakłócenie równowagi wodno-elektrolitowej organizmu.

Należy zalecić pacjentowi podaż 1,5- 2 l płynów na dobę. Płyny o działaniu przeciwwymiotnym to m.in.:

• czarna herbata bez dodatków,
• napój imbirowy,
• woda mineralna lekko gotowana.

Posiłki powinny być letnie, ponieważ zbyt wysoka lub niska temperatura może nasilać dolegliwości. Nie bez znaczenia jest również miejsce przyjmowania posiłków, najlepiej z dala od zapachów kuchennych. W jadłospisie należy unikać produktów nasilających nudności:

• pełnoziarnistych produktów zbożowych,
• ciężkostrawnych,
• smażonych,  
• bogatych w błonnik,
• warzyw kapustnych i orzechów.

 

Biegunka

Biegunka jest jednym z najczęstszych powikłań leczenia przeciwnowotworowego (zmiany zapalne), może także wynikać z resekcji w obrębie jelit (zespół krótkiego jelita). W celu złagodzenia objawów należy wprowadzić zasady diety lekkostrawnej.

Bardzo ważne jest regularne uzupełnianie traconych z biegunką płynów. Należy pić:

• wodę niegazowaną,
• kakao naturalne na wodzie,
• bulion warzywny.
• Pomocny może się także okazać napar z suszonych czarnych jagód.

W skrajnych przypadkach stosuje się dietę składającą się z czterech najbardziej zapierających produktów spożywczych:

• ryżu,
• białego pieczywa,
• niezbyt dojrzałych bananów,
• musu z duszonych/pieczonych jabłek (dieta BRAT: Bananas, Rice, Apple, Toast).

Ponieważ taki sposób żywienia dość szybko może doprowadzić do niedoborów pokarmowych, dietę należy stosować krótkotrwale oraz pod kontrolą dietetyka.

 

Zaparcia

Zaparcia są wynikiem zmniejszenia perystaltyki jelita grubego, co powoduje utrudnienia w oddawaniu stolca. Przyczyną zaparć mogą być leki stosowane w chemioterapii oraz środki przeciwbólowe i przeciwdepresyjne. Do innych przyczyn należą:

• zmniejszona aktywność fizyczna spowodowana leżeniem w szpitalu,
• niewystarczająca podaż błonnika pokarmowego w diecie,
• niedostateczna ilość płynów wypijanych w ciągu dnia przez pacjentów.

W celu zmniejszenia zaparć pacjentom sugeruje się:

• stopniowe zwiększenie spożycia pokarmów zawierających błonnik pokarmowy − do 35 g (w przypadku braku przeciwwskazań),
• odpowiednia podaż płynów (8 do 10 szklanek na dobę),
• zwiększenie aktywności fizycznej.

Dodatkowo płyny o działaniu przeczyszczającym to m.in. ciepły kompot ze śliwek kalifornijskich, kawa naturalna, napary z kory kruszyny, liści senesu.

 

Poradnictwo dietetyczne jest bardzo ważnym elementem procesu leczenia onkologicznego i może się przyczynić do poprawy stanu ogólnego pacjenta oraz zmniejszenia ilości powikłań. Dlatego też dietetyk powinien być członkiem każdego zespołu terapeutycznego i współpracować z lekarzami na każdym etapie terapii.

 

 

Literatura:

1. Kapała A.: Dieta w chorobie nowotworowej. Warszawa, 2016
2. Sajór I.: Dieta wspomagająca leczenie onkologiczne, materiały konferencyjne: „Żywność, żywienie a nowotwory”, Instytut Żywności i Żywienia, Warszawa, 2013
3.  Kłęk S. i wsp., Standardy leczenia żywieniowego w onkologii, „Nowotwory Journal of  Oncology” t. 65, 4, 2015.
4. Jarosz J. i wsp., Konferencja uzgodnieniowa: problemy w polskiej onkologii, „Onkologia w praktyce klinicznej” t. 8, 3, 2012, 91−99.
5. Włodarek D., Żywienie chorych onkologicznie − nie zawsze ilość przechodzi w jakość, „Onkologia po Dyplomie z Hematologią” t. 11, 1, 2014, 9−15.
6. Kłęk J., Misiak M., Kapała A., Jarosz J., Żywienie w chorobie nowotworowej − zasady postępowania diagnostyczno-terapeutycznego w 2013 roku, „Onkologia w Praktyce Klinicznej” 1, 2013, 1−9.
7. Sobotka L. (red.), Podstawy żywienia klinicznego, 2013.
8. Chage D., Maureen K., Dieta w chorobach nowotworowych − terapia wspomagająca, 2002
9. Grzymisławski M.: Dietetyka Kliniczna, Warszawa, 2019