Do gabinetu dietetyka coraz częściej trafiają pacjenci z chorobą refluksową przełyku (GERD). Jest to jedno z najczęściej diagnozowanych schorzeń gastroenterologicznych, dotyka ono ok. 20-40% osób dorosłych w krajach wysokorozwiniętych. Niekiedy jest to schorzenie współistniejące z innymi problemami zdrowotnymi. Warto więc znać podstawy dietoterapii, by pomóc chorym zmniejszyć dyskomfort związany z przykrymi objawami. 

DEFINICJA I OBJAWY 

Na wstępie należy rozróżnić dwa problemy zdrowotne - refluks przełykowy epizodyczny i chorobę refluksową przełyku. 

Ten pierwszy jest sporadyczny, samoograniczający i wystarczy wprowadzić niewielkie zmiany, by objawy ustąpiły.Choroba refluksowa przełyku (GERD) to cofanie się treści pokarmowej do przełyku, przyczyniające się do powstawania dolegliwości, które w przypadku ich łagodnego charakteru występują minimum 2 razy w tygodniu, natomiast silniejszego - minimum raz w tygodniu. Wyróżnia się postać nadżerkową (charakteryzuje się ubytkami w błonie śluzowej, trudniejsza w leczeniu) i nienadżerkową (nieleczona może przejść w nadżerkową). 

Objawy GERD można podzielić na dwie grupy - przełykowe i pozaprzełykowe. Należy przy tym zaznaczyć, że objawy pozaprzełykowe można wiązać z GERD tylko w momencie, gdy występują także symptomy przełykowe. W przeciwnym razie należy poszerzyć diagnostykę. 

Objawy przełykowe	Objawy pozaprzełykowe
zgaga	refluksowy zespół kaszlowy i chrypka
dysfagia	refluksowe zapalenie krtani
ból zamostkowy (niekardiologiczny)	refluksowy zespół astmatyczny
regurgitacje	refluksowy zespół nadżerek zębowych
ból nadbrzusza i uczucie pełności	zapalenie płuc o charakterze nawracającym
odbijanie	ból gardła

 

DIAGNOSTYKA 

Na ten moment nie istnieje złoty standard w diagnostyce GERD. Zazwyczaj do rozpoznania choroby w gabinecie lekarza prowadzi wywiad i współistniejące objawy (regurgitacje i/lub zgaga, które się utrzymują). Jeżeli pojawiają się symptomy “alarmowe” takie jak: niezamierzony spadek masy ciała, dysfagia, anemia, krwawienia z przewodu pokarmowego itd. to należy podjąć dalszą diagnostykę (m.in. gastroskopię). U pacjentów bez chorób kardiologicznych z bólem zamostkowym i podejrzeniem GERD najpierw wyklucza się istnienie schorzeń serca. 

Wśród badań stosowanych w celu rozpoznania GERD stosuje się: 

• pH-metrię lub pH-metrię wraz z impedancją (wykonywane u pacjentów z nietypowymi objawami GERD, przed zabiegiem antyrefluksowym oraz w refluksie opornym na standardowe leczenie) - polega na pomiarze częstości zarzucania treści żołądkowej do przełyku (impedancja) i pomiarze jej pH (pH-metria) w przeciągu 24 godzin w warunkach ambulatoryjnych, 

• manometrię - polega na pomiarze ciśnienia na wysokości zwieracza przełyku (górnego i dolnego) i w obrębie mięśniówki przełyku. 

 

POWIKŁANIA 

Do powikłań choroby refluksowej przełyku należą m.in.: 

• przełyk Barreta - metaplastyczna transformacja nabłonka przełyku, traktowana jako zmiana przednowotworowa przełyku,  

• zwężenie przełyku, 

• nadżerki przełyku, 

• owrzodzenie i przebicie wrzodu, 

• krwawienie, 

• rak przełyku. 

PATOFIZJOLOGIA 

Istnieje kilka mechanizmów prawdopodobnie przyczyniających się do powstania GERD, a wśród nich wymienia się: 

• uszkodzenie bariery antyrefluksowej (dolny zwieracz przełyku, kąt Hisa, włókna przepony), 

• samoistne przejściowe spontaniczne relaksacje dolnego zwieracza przełyku (TLESRs), 

• zaburzenia motoryki przełyku i zaburzony mechanizm obrony śluzówkowej przełyku, 

• upośledzone opróżnianie żołądkowe, 

• wzrost ciśnienia w jamie brzusznej i w żołądku, 

• nadmierne rozszerzenie żołądka, 

• stres, siedzący tryb życia, nieprawidłowe nawyki żywieniowe, palenie tytoniu, 

• nadwaga i otyłość, 

• czynniki genetyczne. 

 

LECZENIE 

Wśród sposobów leczenia GERD wyróżnia się: 

• modyfikacje stylu życia, 

• stosowanie leków, takich jak: 

• inhibitory pompy protonowej (najbardziej efektywne), 

• blokery H2 (w terapii dodanej), 

• alkalia (w terapii dodanej), 

• alginiany (w terapii dodanej), 

• kwas hialuronowy z siarczanem chondroityny (w terapii dodanej), 

• leczenie chirurgiczne (fundoplikacja) - tylko w uzasadnionych przypadkach. 

 

POSTĘPOWANIE DIETETYCZNE 

Postępowanie dietetyczne w chorobie refluksowej przełyku polega przede wszystkim na eliminacji produktów nasilających objawy i stosowaniu zasad diety lekkostrawnej. Warto jednak zaznaczyć, że pokarmy te u każdego mogą być inne i nie zawsze dany produkt wywołujący dolegliwości u jednego pacjenta wywoła je u drugiego (i na odwrót).  

Wyznaczono jednak grupę pokarmów, których spożycie bardzo często (ale nie zawsze - zależy to od indywidualnej tolerancji pacjenta) wiąże się z refluksem, a są to: 

• cytrusy i soki cytrusowe, 

• pomidory, sok pomidorowy, sosy pomidorowe, 

• pikantne przyprawy, 

• kawa, 

• napoje gazowane, 

• czekolada, kakao, 

• napoje typu cola, 

• mięta, 

• produkty konserwowe, 

• por, cebula, czosnek, szparagi, karczochy. 

 

Pacjentom z GERD zaleca się rezygnację z produktów wysokotłuszczowych, zwłaszcza tych obfitujących w cholesterol i nasycone kwasy tłuszczowe. 

W publikacji Korzonek M., Dziergas A., Kuczyńskiej M. przedstawiono w formie tabeli wpływ konkretnych pokarmów na wystąpienie objawów refluksu: 

Wpływ produktów spożywczych na występowanie objawów choroby refluksowej przełyku
Czynniki wywołujące GERD	Produkty wpływające na występowanie GERD
Obniżenie ciśnienia w dolnym zwieraczu przełyku;  Przejściowe spontaniczne relaksacje dolnego zwieracza przełyku;   Stymulacja receptorów czuciowych w przełyku;  Opóźnienie opróżniania żołądka;  Zwiększanie wydzielania kwasu żołądkowego.	Czekolada, napar z mięty, kawa, mocna herbata, alkohol  Tłuszcze, por, cebula, czosnek, szparagi, karczochy  Owoce cytrusowe, soki z owoców cytrusowych, pomidory, sok pomidorowy, ostre przyprawy  Czekolada, tłuszcze, produkty zawierające błonnik rozpuszczalny  Kawa, alkohol

Źródło: [3] 

Poza produktami nasilającymi dolegliwości istnieją pokarmy, które wykazują odwrotne działanie, czyli łagodzą objawy refluksu. Wśród nich najczęściej wymienia się nabiał o niskiej zawartości tłuszczu oraz wodę niegazowaną. Dodatkowo, po posiłku warto wypić napój obojętny, np.: herbatę zieloną, sok warzywny, kawę zbożową 

Szczególnym aspektem postępowania żywieniowego w GERD jest redukcja masy ciała wśród osób z nadwagą i otyłością. Udowodniono, że spadek 10% masy ciała skutkował zmniejszeniem objawów refluksu. Zbyt wysoka masa ciała przyczynia się do zwiększonego ciśnienia jamy brzusznej, a w konsekwencji do powstania przepukliny rozworu przełykowego oraz zaburzeń połączenia żołądkowo-przełykowego. 

Wśród pozostałych modyfikacji żywieniowych można wymienić: regularne spożywanie mniejszych porcji pokarmu, wolniejsze spożywanie posiłku, zachowanie 3-godzinnego odstępu pomiędzy snem a ostatnim posiłkiem, dokładne przeżuwanie każdego kęsa, podawanie pokarmów w temperaturze pokojowej. 

 

POZOSTAŁE MODYFIKACJE STYLU ŻYCIA 

Wśród innych modyfikacji, które mogą wprowadzić pacjenci borykający się z GERD wymienić można: regularny i umiarkowany, lecz nie intensywny wysiłek fizyczny, którego celem jest wzmocnienie mięśni poprzecznie prążkowanych, a tym samym i wzmocnienie bariery antyrefluksowej, podniesienie wezgłowia łóżka o ok. 15-20 cm, unikanie leżenia do 2-3 godzin po posiłku, zaprzestanie palenia tytoniu, ograniczenie stresu i włączenie technik relaksacyjnych (np. joga) oraz unikanie noszenia obcisłej odzieży. 

 

 

Bibliografia:

1. Pietrzak A.M. (2022). Rozpoznanie i leczenie choroby refluksowej - wytyczne Polskiego Towarzystwa Gastroenterologii 2022 w pigułce. LEKARZ POZ, 2/2022, 91-96. 

2. Gładyś K. (2020). Wybrane choroby przewodu pokarmowego - problemy żywieniowe. Choroba refluksowa przełyku. w Małgorzewicz S. (red.) Żywienie Kliniczne praktyczne zagadnienia. Lublin, Wydawnictwo Czelej, s. 347-356. 

3. Korzonek M., Dziergas A., Kuczyńska M. (2014). Choroba refluksowa przełyku (GERD) — problem wciąż aktualny. Forum Medycyny Rodzinnej, 8(5), 201-210. 

4. Sethi S., Richter J.E. (2017). Diet and gastroesophageal reflux disease. Current Opinion in Gastroenterology, 33(2), 107-111. 

5. Vemulapalli R. (2008). Diet and Lifestyle Modifications in the Management of Gastroesophageal Reflux Disease. Nutrition in Clinical Practice, 23(3), 293–298.