Endometrioza – co to jest? Przyczyny, objawy i leczenie

Ból miesiączkowy, który z każdym cyklem staje się coraz silniejszy? Przewlekłe zmęczenie, które odbiera radość z życia? Problemy z zajściem w ciążę, które wydają się nie mieć końca? Jeśli te objawy brzmią znajomo, być może doświadczasz endometriozy – choroby, która dotyka miliony kobiet na całym świecie, często pozostając niezdiagnozowaną przez lata. Choć jest to schorzenie powszechne i niezwykle obciążające, wiedza na jej temat wciąż jest niewystarczająca. W tym artykule zanurzymy się w świat endometriozy, wyjaśniając, czym jest, jakie są jej przyczyny, jak się objawia i jak wygląda współczesna diagnostyka oraz leczenie. 

Przeczytaj artykuł, aby poznać rzetelnych informacji, które pomogą Ci zrozumieć tę złożoną chorobę i podjąć świadome kroki w kierunku lepszego zdrowia.

Co to jest endometrioza?

Endometrioza to przewlekła choroba, która najczęściej dotyczy kobiety. Jej główna cecha to pojawienie się tkanki podobnej do tej, która wyścieła macicę (tzw. endometrium), poza samą jamą macicy. Te "zbuntowane" komórki zachowują się jak te w macicy – reagują na zmiany hormonalne, rosną i krwawią, mogą powodować stan zapalny i ból. Choroba ta jest zależna od żeńskich hormonów (estrogenów), a często towarzyszy jej również problem z odpowiednią reakcją na inny hormon – progesteron.

Kogo dotyka endometrioza i gdzie się pojawia?

• Występowanie endometriozy: Choroba najczęściej dotyczy kobiet i dotyka około 1 na 10 kobiet w wieku rozrodczym na całym świecie. 
• Lokalizacja zmian: Najczęściej ogniska endometriozy znajdziemy w miednicy, na przykład na jajnikach czy w okolicach macicy. Czasem jednak mogą wnikać głębiej do jamy otrzewnej, atakując jelita, pęcherz moczowy, a nawet przeponę. W bardzo rzadkich przypadkach zdarza się, że pojawiają się w odległych miejscach, jak płuca czy wątroba, co może dawać bardzo nietypowe objawy. Wyróżniamy też trzy główne typy endometriozy: 
  • powierzchowne (to małe zmiany endometrialne, które rozwijają się na powierzchni narządów w jamie brzusznej), 
  • głęboko naciekającą (czyli tę, która wnika głęboko w narządy miednicy i nie tylko)
  • torbiele endometrialne jajnika, często nazywane endometriomami.

Klasyfikacja Amerykańskiego Towarzystwa Płodności

Klasyfikacja Amerykańskiego Towarzystwa Płodności to najczęściej używany system, który dzieli endometriozę na cztery stopnie (I-IV) na podstawie liczby, wielkości i lokalizacji ognisk, a także obecności i rozległości zrostów:

• Stopień I (minimalny): Charakteryzuje się obecnością tylko niewielkich ognisk endometriozy, zazwyczaj mniejszych niż 5 mm, zlokalizowanych powierzchownie na narządach miednicy (np. otrzewnej, jajnikach, jajowodach). Mogą występować delikatne, nieunaczynione zrosty.
• Stopień II (łagodny): Pojawiają się bardziej rozległe ogniska, choć nadal głównie powierzchowne, o średnicy powyżej 5 mm. Mogą wystąpić niewielkie torbiele endometrialne na jajnikach (poniżej 1 cm) oraz niewielkie zrosty, np. za macicą.
• Stopień III (umiarkowany): Obecne są liczne ogniska endometriozy, zarówno powierzchowne, jak i głębsze. Charakterystyczne są większe torbiele endometrialne na jajnikach (powyżej 1 cm) oraz bardziej rozległe zrosty, które mogą dotyczyć jajników, jajowodów i więzadeł krzyżowo-macicznych.
• Stopień IV (ciężki): To najbardziej zaawansowana postać, charakteryzująca się bardzo rozległymi i głęboko naciekającymi ogniskami endometriozy. Występują tu duże torbiele endometrialne jajników, a także rozległe i twarde zrosty, które mogą unieruchamiać macicę i obejmować jelita, pęcherz moczowy czy inne narządy.

Ważna uwaga: Należy pamiętać, że stopień zaawansowania choroby nie zawsze koreluje z nasileniem objawów bólowych.

Inne klasyfikacje i rodzaje zmian

Oprócz systemu klasyfikacji amerykańskiego towarzystwa płodności, stosuje się również inne podejścia:

• Klasyfikacja typu zmian: Lekarze oceniają również morfologię ognisk:
  • Zmiany pęcherzykowe czerwone: To najwcześniejsze i najbardziej aktywne biochemicznie ogniska, często spotykane u młodszych kobiet.
  • Zmiany typu "black powder-burn" (czarne): Starsze, zazwyczaj mniej aktywne zmiany, przypominające zwęglone punkty.
  • Zmiany włókniste: Powstają w wyniku bliznowacenia i są częstsze u starszych kobiet, wskazując na przewlekły proces zapalny.
• Klasyfikacja #Enzian: Ten system jest bardziej szczegółowy i skupia się na ocenie głębokiej endometriozy naciekającej (DIE), precyzyjnie opisując lokalizację i głębokość nacieku zmian w poszczególnych narządach (np. jelitach, pęcherzu, przestrzeni między odbytnicą a pochwą).

Rozumienie tych klasyfikacji pozwala lekarzom na dokładniejsze zaplanowanie leczenia, które jest zawsze dostosowane do indywidualnych potrzeb pacjentki.

Objawy endometriozy – jak rozpoznać chorobę?

Szacuje się, że nawet do 70% kobiet z endometriozą doświadcza różnych objawów.

Główne sygnały, na które warto zwrócić uwagę to:

• Dolegliwości bólowe:
  • Ból podczas miesiączki (bolesne miesiączki): To jeden z najbardziej charakterystycznych objawów. Może być tak silny, że utrudnia normalne funkcjonowanie. Dotyka on ogromnej większości, bo aż 90% kobiet z endometriozą.
  • Przewlekły ból miednicy: Ból, który utrzymuje się przez długi czas, niezależnie od cyklu miesiączkowego.
  • Ból podczas stosunku (dyspareunia)
  • Inne rodzaje bólu: Może pojawić się również ból między miesiączkami, podczas owulacji, ból jajników, brzucha, a także ból niezwiązany z cyklem.
• Problemy z płodnością:
  • Trudności z zajściem w ciążę: Endometrioza jest jedną z głównych przyczyn niepłodności, dotykającą około połowy kobiet z tą chorobą. Ryzyko niepłodności jest dwukrotnie wyższe u młodszych kobiet (poniżej 35. roku życia).
• Zaburzenia cyklu miesiączkowego:
  • Bardzo długie i obfite miesiączki.
  • Nieregularne krwawienia lub krwawienia międzymiesiączkowe.
  • Występowanie dużych skrzepów podczas miesiączki.
  • Plamienia przed miesiączką, szczególnie te trwające dwa dni lub dłużej.

Inne objawy choroby i powiązane problemy:

• Dolegliwości ze strony układu pokarmowego: Często występują bolesne wypróżnienia, zaparcia, wzdęcia czy biegunki. Endometrioza jest też powiązana z zespołem jelita drażliwego (IBS).
• Problemy z układem moczowym: Może pojawić się ból podczas oddawania moczu.
• Przewlekłe zmęczenie: Wiele kobiet odczuwa ciągłe wyczerpanie, które może prowadzić do anemii.
• Zespół bolesnego pęcherza.
• Migreny.
• Problemy ze zdrowiem psychicznym: Niestety, wysoki poziom bólu i trudności z płodnością często wiążą się ze zwiększonym ryzykiem lęku i depresji. Badania pokazują, że prawie 87% kobiet z endometriozą może doświadczać jakiegoś rodzaju zaburzeń psychicznych.
• Torbiele jajników: Nie zawsze, ale często występują torbiele na jajnikach.
• Choroby zapalne miednicy.

Głęboko naciekająca endometrioza

Głęboko naciekająca endometrioza (DIE) to najbardziej zaawansowana postać choroby, w której ogniska tkanki endometrialnej wnikają głębiej niż 5 mm w struktury i narządy miednicy oraz poza nią. Objawy DIE są często intensywniejsze i bardziej specyficzne dla zajętych organów niż w przypadku powierzchownej endometriozy.

Główne objawy: 

1. Silny, przewlekły ból miednicy:
   • Jest często nieznośny, nasilający się szczególnie w czasie miesiączki (dysmenorrhea).
   • Może występować również ból między miesiączkami.
   • Ból często jest oporny na standardowe leki przeciwbólowe.
2. Ból podczas stosunku (dyspareunia):
   • Jest to silny, głęboki ból odczuwany podczas penetracji, spowodowany zrostami i naciekaniem ognisk endometriozy, np. w zatoce Douglasa (przestrzeni za macicą) lub przegrodzie odbytniczo-pochwowej.
3. Ból promieniujący:
   • Często występuje ból w dolnej części pleców, który może promieniować do bioder, pośladków, a nawet nóg, przypominając rwę kulszową. Jest to związane z naciekaniem na nerwy.
4. Problemy z płodnością:
   • Głęboka endometrioza może znacznie utrudniać zajście w ciążę poprzez zniekształcenie anatomii, zrosty, stan zapalny i wpływ na jakość komórek jajowych.
5. "Zamrożona miednica"
   • W najbardziej zaawansowanych przypadkach DIE, przewlekły stan zapalny i rozległe zrosty mogą prowadzić do tzw. "zamrożonej miednicy". Oznacza to, że narządy w miednicy są ze sobą "posklejane" i unieruchomione, co jeszcze bardziej nasila ból i utrudnia normalne funkcjonowanie.

Endometrioza pozamiedniczna – objawy w różnych narządach

Endometrioza najczęściej dotyczy miednicy, ale może pojawić się niemal w każdym narządzie poza nią. Kiedy ogniska endometrialne zlokalizują się w nietypowych miejscach, objawy stają się mniej typowe i zależą od zajętego organu.

• Płuca i przepona:
  • Ból w klatce piersiowej: Może nasilać się w czasie miesiączki.
  • Duszność, trudności w oddychaniu.
  • Krwioplucie (odkrztuszanie krwi), szczególnie podczas menstruacji.
  • Ból w górnej części brzucha (po prawej stronie, jeśli zajęta jest przepona).
• Mózg:
  • To niezwykle rzadka lokalizacja, ale możliwa.
  • Migreny i silne bóle głowy, często nasilające się w okresie miesiączki.
  • Napady drgawkowe.
  • Zaburzenia widzenia.
  • Zmiany w zachowaniu lub funkcjach poznawczych.
• Jelita:
  • Choć często klasyfikowana jako głęboka endometrioza miednicy, ogniska mogą zajmować różne odcinki jelit.
  • Silne bóle brzucha, wzdęcia, zaparcia lub biegunki, nasilające się podczas miesiączki.
  • Bolesne wypróżnianie.
  • Krwawienie z odbytu w trakcie menstruacji (tzw. krwawienie zastępcze).
  • W zaawansowanych przypadkach: niedrożność jelit.
• Pęcherz moczowy:
  • Ból podczas oddawania moczu (dyzuria).
  • Częstomocz, nagłe parcie na pęcherz.
  • Ból nad spojeniem łonowym, nasilający się przy pełnym pęcherzu.
  • Rzadziej: krew w moczu (hematuria) podczas miesiączki.
• Nerwy (np. nerw kulszowy):
  • Ból promieniujący do pośladka, biodra, uda lub łydki, przypominający rwę kulszową. Może występować drętwienie lub mrowienie.
  • Ból ten często nasila się w trakcie miesiączki.
• Blizny pooperacyjne (np. po cesarskim cięciu):
  • Bolesne zgrubienie lub guzek w okolicy blizny, który może powiększać się i boleć podczas miesiączki.

Objawy endometriozy w nietypowych lokalizacjach są często trudne do zdiagnozowania, ponieważ mogą naśladować inne choroby. Kluczowe jest zwracanie uwagi na cykliczność objawów, czyli ich nasilanie się w okresie około-menstruacyjnym, co jest charakterystyczne dla ognisk endometriozy.

Jakie mogą być przyczyny endometriozy?

Podłoża endometriozy są złożone, a jej dokładne przyczyny nie są jeszcze w pełni poznane. Wiemy jednak, że na jej rozwój wpływa wiele czynników.

Główne teorie i czynniki:

• Miesiączka wsteczna: To najpopularniejsza teoria. Polega na tym, że podczas miesiączki krew, wraz z fragmentami błony śluzowej macicy, zamiast opuścić ciało, cofa się przez jajowody do jamy brzusznej. Chociaż dzieje się tak u wielu kobiet, tylko u niektórych rozwija się endometrioza. Oznacza to, że sama wsteczna miesiączka nie wystarczy – potrzebne są dodatkowe czynniki.
• Nieprawidłowości w komórkach: Komórki endometrium, które znajdą się poza macicą, mają pewne wyjątkowe cechy. Potrafią łatwiej przeżyć i namnażać się, a także mają problem z naturalnym "obumieraniem" (apoptozą). Dodatkowo, potrafią się zagnieździć i tworzyć własne naczynia krwionośne, co jest kluczowe dla ich przetrwania i wzrostu.
• Czynniki immunologiczne: Endometrioza to choroba zapalna. U kobiet z endometriozą w jamie brzusznej panuje przewlekły stan zapalny, a komórki odpornościowe (np. makrofagi) są nadaktywne i wydzielają substancje podtrzymujące ten stan. Możliwe, że osłabiony układ odpornościowy nie radzi sobie z usuwaniem "zbuntowanych" komórek endometrialnych. Ten przewlekły stan zapalny może też negatywnie wpływać na płodność.
• Zaburzenia hormonalne: Endometrioza jest bardzo zależna od estrogenów – żeńskich hormonów. Estrogeny stymulują wzrost ognisk i produkcję substancji zapalnych. Co ciekawe, same ogniska endometriozy potrafią wytwarzać estrogeny. Inną ważną kwestią jest odporność na progesteron. U kobiet z endometriozą komórki w ogniskach nie reagują prawidłowo na progesteron, co utrudnia ich kontrolowanie i może przyczyniać się do problemów z zajściem w ciążę.
• Czynniki genetyczne i epigenetyczne: Badania pokazują, że endometrioza może być dziedziczna – jeśli mama lub siostra mają endometriozę, ryzyko u Ciebie jest wyższe. Dodatkowo, na ekspresję genów wpływają zmiany epigenetyczne, czyli modyfikacje, które nie zmieniają samego DNA, ale wpływają na to, jak geny są "czytane". Mogą one wpływać na hormony, odporność i zachowanie komórek endometrialnych.

Inne czynniki, które mogą mieć znaczenie:

• Tworzenie naczyń krwionośnych i nerwów: Ogniska endometriozy potrafią tworzyć własne naczynia krwionośne (angiogeneza) i nowe połączenia nerwowe (neuroangiogeneza), co jest kluczowe dla ich wzrostu i odczuwania bólu.
• Stres oksydacyjny: Może pogarszać przebieg choroby.
• Problemy z odpływem menstruacyjnym: Czasem niedrożność dróg rodnych może zwiększać cofanie się krwi menstruacyjnej do jamy brzusznej.
• Czynniki środowiskowe: Niektóre substancje chemiczne z otoczenia mogą wpływać na gospodarkę hormonalną i odporność.
• Włóknienie: Postępujące włóknienie tkanek może ograniczać wzrost ognisk.

Podsumowując, endometrioza rozwija się w wyniku złożonej interakcji między cofającą się krwią menstruacyjną, indywidualnymi predyspozycjami (genetycznymi i epigenetycznymi), zaburzeniami pracy układu odpornościowego (szczególnie przewlekłym stanem zapalnym) oraz rozregulowaną gospodarką hormonalną, zwłaszcza nadmiarem estrogenów i opornością na progesteron.

Jak diagnozuje się endometriozę?

Diagnostyka endometriozy to niestety złożony proces, który często trwa zbyt długo. To opóźnienie może prowadzić do nasilenia objawów i pogorszenia jakości życia pacjentek. Tradycyjnie, operacja zwana laparoskopią z pobraniem wycinka do badania (histopatologicznego) była i nadal jest uznawana za "złoty standard" w potwierdzaniu endometriozy. Jest to jednak metoda inwazyjna, kosztowna i wiąże się z ryzykiem operacyjnym.

Obecnie coraz częściej dąży się do stawiania diagnozy klinicznej, czyli rozpoznawania choroby na podstawie objawów, badania lekarskiego i badań obrazowych. Chodzi o to, by jak najszybciej rozpocząć leczenie, bez konieczności czekania na operację.

Dlaczego diagnoza trwa tak długo?

Niestety, na postawienie diagnozy endometriozy czeka się średnio od 6 do 12 lat od pojawienia się pierwszych objawów. To ogromne opóźnienie wynika z kilku powodów:

• Różnorodność objawów: Endometrioza może objawiać się na wiele sposobów, co utrudnia szybkie rozpoznanie endometriozy.
• Niski poziom wiedzy: Niska świadomość społeczna oraz niedostateczna wiedza medyczna na temat endometriozy przez wiele lat były główną przyczyną opóźnień w diagnozie. Kobiety często słyszały, że ich intensywny ból jest "normalny" lub "jest w ich głowie", co wydłużało czas do postawienia prawidłowego rozpoznania. Dziś, choć sytuacja się poprawia, nadal kluczowe jest szerzenie wiedzy o tej chorobie.
• Brak prostych, nieinwazyjnych testów: Nie ma jednego, szybkiego badania krwi, które jednoznacznie potwierdziłoby endometriozę.
• "Normalizowanie" bólu: Wiele kobiet uważa silne bóle miesiączkowe za coś normalnego, przez co nie szuka pomocy.
• Błędne diagnozy: Objawy endometriozy mogą przypominać inne schorzenia, co prowadzi do pomyłek.
• Niechęć do operacji: Pacjentki często nie chcą od razu poddawać się inwazyjnej laparoskopii.

To opóźnienie sprawia, że objawy się nasilają, pogarsza się jakość życia, a relacje z lekarzem mogą być nadszarpnięte.

Jakie metody diagnostyki są stosowane?

1. Wywiad medyczny i badanie fizykalne: To podstawa. Lekarz dokładnie pyta o objawy i historię choroby. Badanie ginekologiczne może czasem pomóc, ale jego prawidłowy wynik nie wyklucza endometriozy. Pytania powinny dotyczyć m.in.: bólu podczas miesiączki, bólu podczas owulacji, bólu podczas stosunku, koloru krwi podczas miesiączki itp. 
2. Laparoskopia, czyli małoinwazyjny zabieg chirurgiczny, jest obecnie "złotym standardem" w diagnozowaniu endometriozy. Pozwala ona lekarzowi bezpośrednio obejrzeć jamę brzuszną i miednicę, zidentyfikować ogniska endometriozy oraz pobrać próbki do badania histopatologicznego, potwierdzając diagnozę. To precyzyjna metoda, która często jest niezbędna do ostatecznego rozpoznania.
3. Badania obrazowe:
   • Ultrasonografia transwaginalna (USG dopochwowe): To zalecane badanie pierwszego rzutu. Jest bardzo skuteczne w wykrywaniu torbieli endometrialnych jajników. Bardziej zaawansowane USG może też pomóc w rozpoznaniu głęboko naciekającej endometriozy.
   • Rezonans magnetyczny (MRI) miednicy mniejszej: Uważany jest za lepszy od USG w wykrywaniu głęboko naciekającej endometriozy, ale jest droższy. Pozwoli na zdiagnozowanie zmian nie tylko macicznych, ale wszystkich organów miednicy mniejszej np. jelit, czy pęcherza. Taki rezonans powinien być realizowany w specjalnym protokole endometriozy tzn. jeśli pacjentka ma miesiączke to w dwóch fazach cyklu.
   • USG jamy brzusznej, kolonoskopia i cystoskopia: W przypadku głeboko naciekającej endometriozy warto wykonać te dodatkowe badania.

Ważne: Żadna z tych metod nie jest w stanie wiarygodnie wykryć wszystkich ognisk endometriozy, zwłaszcza tych powierzchownych. Nie mogą też całkowicie wykluczyć choroby.

3. Badania krwi w diagnostyce endometriozy

Obecnie nie ma żadnego testu krwi ani innego nieinwazyjnego badania, które niezawodnie diagnozowałoby endometriozę. Mimo intensywnych badań, żaden pojedynczy "marker" (wskaźnik) nie okazał się wystarczająco dokładny.

• Markery zapalne i hormonalne:
  • Prolaktyna: Ten hormon, może być podwyższony u kobiet z endometriozą, szczególnie w bardziej zaawansowanych stadiach. Wskazuje to na potencjalną rolę prolaktyny w chorobie, ale sam jej poziom nie jest wystarczający do postawienia diagnozy, ponieważ podwyższona prolaktyna może mieć wiele innych przyczyn.
  • CRP (białko C-reaktywne): Jest to ogólny wskaźnik stanu zapalnego w organizmie. Ponieważ endometrioza to choroba zapalna, można by pomyśleć, że CRP będzie dobrym markerem. Niestety, badania pokazują, że CRP nie jest wystarczająco wiarygodne ani specyficzne, aby samodzielnie diagnozować endometriozę. Może być podwyższone w wielu innych stanach zapalnych.
  • CA-125: To najbardziej znany marker, ale jego przydatność w diagnostyce endometriozy jest ograniczona. CA-125 może być podwyższony przy endometriozie (zwłaszcza w zaawansowanej postaci), ale także w przypadku wielu innych schorzeń ginekologicznych i nieginekologicznych (np. torbieli jajników, ciąży, zapalenia otrzewnej, a nawet menstruacji). Dlatego nie może być jedynym kryterium diagnostycznym.
• Inne badania krwi:
  • Poniższe badania nie diagnozują endometriozy bezpośrednio, ale są niezwykle ważne w kompleksowej ocenie stanu zdrowia, wykluczaniu innych chorób, monitorowaniu powikłań lub wspieraniu ogólnego leczenia:
    • Badania funkcji wątroby (AST, ALT, GGTP): Pomagają ocenić stan wątroby, co jest istotne, zwłaszcza jeśli stosowane są leki wpływające na ten organ.
    • TSH (hormon tyreotropowy): Badanie funkcji tarczycy jest kluczowe, ponieważ zaburzenia tarczycy mogą wpływać na cykl miesiączkowy i ogólne samopoczucie, a ich objawy bywają mylone z endometriozą.
    • Lipidogram (cholesterol całkowity, HDL, LDL, trójglicerydy): Ocenia profil lipidowy, co jest ważne dla ogólnego stanu zdrowia metabolicznego.
    • Glukoza i insulina: Pozwalają ocenić gospodarkę cukrową i ryzyko insulinooporności, która może wpływać na równowagę hormonalną.
    • Ferrytyna, żelazo, Witamina B12, Kwas foliowy: Te badania są kluczowe w diagnostyce i monitorowaniu anemii, która jest częstym problemem u kobiet z endometriozą z powodu obfitych krwawień. Oceniają też ogólny stan odżywienia i zapasy ważnych witamin.
    • OB (odczyn Biernackiego): Podobnie jak CRP, jest to wskaźnik stanu zapalnego, choć mniej specyficzny. Może być podwyższony przy przewlekłych stanach zapalnych, w tym endometriozie.
    • IgE całkowite: Ten parametr jest związany z reakcjami alergicznymi. Czasami badany jest w kontekście ogólnego stanu zapalnego i potencjalnych nadwrażliwości.
    • Homocysteina: Wysoki poziom homocysteiny może być związany ze stanami zapalnymi i zwiększonym ryzykiem chorób sercowo-naczyniowych, co w kontekście przewlekłej choroby jak endometrioza może być istotne.
    • Witamina D: Niskie poziomy witaminy D są powszechne i mogą wpływać na odporność oraz odczuwanie bólu, dlatego jej suplementacja jest często zalecana.
    • Kreatynina i GFR (wskaźnik filtracji kłębuszkowej): Kreatynina jest produktem przemiany materii mięśni, a jej poziom w krwi (wraz z GFR) ocenia funkcję nerek. Chociaż sama kreatynina nie diagnozuje endometriozy, coraz częściej rozważa się ją jako element składowy zaawansowanych modeli predykcyjnych w połączeniu z innymi danymi (np. wiekiem, wagą), aby zwiększyć szanse na wczesne wykrycie choroby. Warto zaznaczyć, że w kontekście diagnostyki w moczu, kreatynina jest często wykorzystywana do "normalizowania" stężenia innych substancji, co oznacza, że pozwala porównać wyniki między różnymi próbkami moczu.
    • Mocznik również jest wskaźnikiem funkcji nerek.

4. Inne badane substancje: Naukowcy wciąż szukają nowych markerów (np. białek, hormonów, fragmentów genetycznych), które mogłyby pomóc w diagnozie. Niektóre badania są obiecujące (np. te dotyczące mikroRNA czy kreatyniny w moczu w połączeniu z innymi danymi), ale wszystkie te metody wymagają dalszych badań i potwierdzenia, zanim staną się standardem.
   • Test EndoRNA: Polega on na pobraniu próbki z macicy, w której sprawdza się podwyższony poziom genu FUT4 - jego obecność mocno koreluje z endometriozą, umożliwiając szybkie potwierdzenie lub wykluczenie choroby. To badanie znacząco przyspiesza diagnozę i pozwala na wcześniejsze wdrożenie leczenia.

Pamiętaj, że wszystkie te badania są jedynie elementami układanki. Decyzję o ich wykonaniu i interpretacji zawsze podejmuje lekarz, biorąc pod uwagę pełen obraz kliniczny, objawy i historię pacjentki.

Diagnostyka endometriozy to wciąż wyzwanie. Choć laparoskopia pozostaje złotym standardem, coraz większy nacisk kładzie się na diagnozę kliniczną opartą na objawach i badaniach obrazowych, aby skrócić czas do rozpoczęcia leczenia. Niestety, nie ma jeszcze prostego i niezawodnego nieinwazyjnego testu krwi, ale badania nad nowymi biomarkerami i połączeniami różnych testów są bardzo obiecujące.

Czy endometrioza jest wyleczalna?

Chociaż endometriozy nie da się w pełni wyleczyć, ale można skutecznie zarządzać jej objawami. Mimo operacji, ogniska choroby mogą pozostać na poziomie molekularnym.

Celem leczenia jest złagodzenie bólu i, jeśli to możliwe, poprawa płodności. Zazwyczaj pomaga zatrzymanie miesiączek oraz blokowanie produkcji estrogenu.

Leczenie endometriozy obejmuje różne metody:

1. Leczenie farmakologiczne

Leki, które wpływają na hormony i stan zapalny:

• Terapia hormonalna:
  • Antagoniści GnRH: To nowoczesne leki (np. elagolix, relugolix), które skutecznie zmniejszają zmiany i ból, blokując produkcję estrogenu przez jajniki.
  • Progestageny: Mimo pewnej oporności komórek, są nadal używane (np. dienogest) do kontrolowania choroby.
  • Doustne środki antykoncepcyjne: Mogą zmniejszyć torbiele endometrialne i ogólne ryzyko endometriozy.
  • Inhibitory aromatazy: Leki takie jak letrozol ograniczają produkcję estrogenu w tkankach, co pomaga w bólu opornym na inne terapie.
  • Antyprogestageny: Skuteczniej hamują endometriozę i zmniejszają ból, choć niektóre budzą obawy o wpływ na macicę.
• Leki przeciwzapalne:
  • Endometrioza to choroba zapalna. Leki takie jak inhibitory COX-2 (np. celekoksyb) pomagają zmniejszyć ból i rozwój ognisk.
• Terapie epigenetyczne:
  • To przyszłość medycyny. Naukowcy badają leki, które mogłyby "przeprogramować" komórki endometriozy, by działały prawidłowo.

2. Leczenie operacyjne endometriozy

Leczenie chirurgiczne ma na celu usunięcie widocznych ognisk choroby:

• Laparoskopia lub operacja robotem da Vinci: To małoinwazyjne metody chirurgiczne, które są kluczowe w diagnostyce i leczeniu endometriozy. Oba zabiegi odbywają się w znieczuleniu ogólnym i polegają na wykonywaniu niewielkich nacięć (zazwyczaj 0,5-1,5 cm), co minimalizuje blizny i przyspiesza rekonwalescencję. Są zalecane, zwłaszcza jeśli endometrioza wpływa na płodność (stopień I lub II).
  • Standardy laparoskopii w endometriozie

Laparoskopia to technika, w której chirurg wprowadza do jamy brzusznej cienką rurkę z kamerą (laparoskop) oraz specjalistyczne narzędzia.

Kluczowe standardy obejmują:

• Wytworzenie odmy otrzewnowej: Wypełnienie jamy brzusznej dwutlenkiem węgla (CO2) tworzy przestrzeń, co umożliwia chirurgowi dokładne obejrzenie i operowanie zmian endometrialnych.
• Precyzyjna wizualizacja: Obraz z kamery jest przesyłany na monitor w wysokiej rozdzielczości, co pozwala na precyzyjne usunięcie ognisk endometriozy, nawet tych małych i powierzchownych.
• Minimalizacja urazów: Niewielkie nacięcia i specjalne narzędzia zmniejszają ból pooperacyjny, ryzyko infekcji i skracają czas powrotu do zdrowia, co jest szczególnie ważne dla kobiet zmagających się z przewlekłym bólem.

• Standardy operacji robotem da Vinci w endometriozie

System da Vinci to zaawansowana forma chirurgii małoinwazyjnej, gdzie chirurg steruje ramionami robota za pomocą specjalnej konsoli. Robot nie działa autonomicznie, jest precyzyjnym narzędziem w rękach doświadczonego chirurga.

Najważniejsze standardy i zalety to:

• Wyjątkowa precyzja i zręczność: Robot przekłada ruchy rąk chirurga na niezwykle dokładne ruchy miniaturowych narzędzi wewnątrz ciała. Eliminuje drżenie rąk i oferuje większy zakres ruchu niż ludzki nadgarstek, co pozwala na operowanie skomplikowanych i głęboko naciekających ognisk endometriozy (np. na jelitach czy pęcherzu).
• Obrazowanie 3D HD: Chirurg widzi trójwymiarowy obraz pola operacyjnego w wysokiej rozdzielczości i powiększeniu. To zapewnia doskonałą orientację przestrzenną i pozwala na bardzo dokładne rozróżnienie tkanek.
• Zastosowanie w złożonych przypadkach: Operacje z użyciem robota da Vinci są szczególnie cenne w leczeniu głębokiej endometriozy naciekającej (DIE), gdzie wymagana jest maksymalna precyzja, by usunąć zmiany, jednocześnie minimalizując ryzyko uszkodzenia sąsiadujących narządów.

Obie metody, choć różnią się technologią, mają na celu minimalizację inwazyjności, zwiększenie precyzji usuwania ognisk endometriozy i przyspieszenie powrotu pacjentki do zdrowia.

• Usunięcie torbieli: Większe torbiele (powyżej 3 cm) są wycinane, co może poprawić szanse na ciążę. Ważne jest pełne wycięcie, a nie tylko wypalenie, aby zmniejszyć ryzyko nawrotu choroby. Należy jednak pamiętać, że operacje na jajnikach mogą nieco zmniejszać ich rezerwę.

3. Leczenie Niepłodności

Jeśli endometrioza utrudnia zajście w ciążę:

• Techniki wspomaganego rozrodu (ART): Zapłodnienie in vitro (IVF) to często skuteczna opcja. Problemem może być jakość komórek jajowych, a niekoniecznie samo endometrium.
• Inseminacja domaciczna (IUI): Może być stosowana, ale jej skuteczność w łagodnych postaciach endometriozy bywa podobna do przypadków niepłodności o nieznanej przyczynie.
• Pamiętaj, że przeciwciała antyendometrialne mogą utrudniać zagnieżdżenie się zarodka.

Leczenie endometriozy jest zawsze indywidualne i dopasowane do objawów, planów dotyczących płodności i ogólnego stanu zdrowia pacjentki. Ważna jest współpraca z doświadczonym zespołem medycznym.

Endometrioza a ciąża – jak choroba utrudnia zajście w ciążę?

Endometrioza znacząco utrudnia zajście w ciążę – problem ten dotyka nawet 30-50% pacjentek z endometriozą. Mechanizmy, które za to odpowiadają, są złożone i dotyczą zarówno zmian fizycznych, jak i zaburzeń na poziomie komórkowym.

Jak endometrioza wpływa na płodność?

1. Uszkodzenia anatomiczne i zrosty:
   • Ogniska endometriozy mogą tworzyć zrosty i torbiele (np. na jajnikach), które zmieniają naturalną budowę narządów rodnych.
   • Te zmiany mogą utrudniać uwalnianie komórek jajowych z jajników lub blokować jajowody, uniemożliwiając spotkanie plemnika z komórką jajową.
2. Przewlekły stan zapalny:
   • Endometrioza to choroba zapalna. W organizmie krąży wtedy więcej szkodliwych substancji prozapalnych (cytokin, prostaglandyn).
   • Te substancje mogą uszkadzać komórki jajowe, plemniki, a nawet zarodki, utrudniając ich rozwój i zagnieżdżenie się zapłodnionej komórki jajowej w macicy. Mogą też zwiększać ryzyko poronienia.
3. Stres oksydacyjny i nadmiar żelaza:
   • W endometriozie często występuje tzw. stres oksydacyjny, czyli uszkodzenie komórek przez wolne rodniki.
   • Krew menstruacyjna, która cofa się do jamy brzusznej, zawiera żelazo. Jego nadmiar może prowadzić do uszkodzeń komórek jajowych, plemników i zarodków, wpływając na jakość jajeczek i zaburzając ich zdolność do zapłodnienia.
4. Oporność na progesteron i problemy z macicą:
   • Komórki endometriozy często nie reagują prawidłowo na progesteron – hormon kluczowy dla przygotowania macicy do ciąży.
   • To sprawia, że błona śluzowa macicy może nie być gotowa na przyjęcie zarodka, co utrudnia zagnieżdżenie.
5. Zaburzenia układu odpornościowego:
   • Układ odpornościowy u kobiet z endometriozą może działać nieprawidłowo. Na przykład, komórki NK (Natural Killer), które powinny usuwać nieprawidłowe komórki, mogą być mniej aktywne, co pozwala ogniskom endometriozy rosnąć.
   • Czasem występują też przeciwciała, które mogą utrudniać zagnieżdżenie zarodka.
6. Problemy z owulacją i jakością jajeczek:
   • U niektórych kobiet z endometriozą pęcherzyk dojrzewa, ale nie pęka (tzw. zespół niepękającego pęcherzyka).
   • Może być też obniżona jakość komórek jajowych lub występować inne zaburzenia wpływające na wczesny rozwój zarodka.
7. Zwiększony poziom prolaktyny:
   • Wyższy poziom prolaktyny jest związany z endometriozą, zwłaszcza w zaawansowanych stadiach, co może zaburzać owulację.
8. Dysfunkcja macicy i jajowodów:
   • Nieprawidłowe skurcze macicy lub jajowodów mogą utrudniać transport plemników i komórki jajowej, a także prawidłowe zagnieżdżenie zarodka.

Zrozumienie tych mechanizmów jest kluczowe dla opracowania skutecznego planu leczenia, który pomoże zwiększyć szanse na zajście w ciążę u kobiet z endometriozą. Zachowawcze leczenie chirurgiczne, polegające na wycięciu ognisk choroby, pomaga w płodności i zmniejsza ból.

Jak dbać o siebie przy endometriozie?

Skuteczne zarządzanie endometriozą wymaga holistycznego podejścia, które łączy leczenie z codziennymi strategiami dbania o siebie.

1. Zarządzanie bólem i objawami:

Oprócz leków przepisanych przez lekarza, możesz zastosować metody uzupełniające:

• Łagodzenie bólu:
  • Terapie manualne: Specjalistyczne masaże i techniki fizjoterapeutyczne mogą pomóc w złagodzeniu bólu.
  • Kannabinoidy: Choć to temat wymagający dalszych badań i konsultacji z lekarzem, pojawiają się doniesienia o ich potencjalnym wpływie na ból.
• Walka ze zmęczeniem: Zmęczenie to częsty objaw. Dbaj o odpowiednią ilość snu i staraj się racjonalnie zarządzać energią w ciągu dnia, planując odpoczynek.
• Zarządzanie stresem: Stres może nasilać ból i wpływać na hormony. Włącz do swojej rutyny:
  • Techniki relaksacyjne: Medytacja, głębokie oddychanie, joga.
  • Odpowiedni sen: Wysypiaj się regularnie.
  • Kontakt z naturą: Spacery w lesie czy parku mogą pomóc się wyciszyć.

2. Dieta i styl życia wspierające organizm:

To kluczowe elementy wspierające zdrowie przy endometriozie:

• Znaczenie diety: Choć nie ma jednej "cudownej" diety, odpowiednie odżywianie może złagodzić objawy. Dieta wpływa na mikrobiom jelitowy, który z kolei jest powiązany z poziomem hormonów i stanem zapalnym. Poznaj zasady diety przy endometriozie. 
• Redukcja stanu zapalnego: Endometrioza to choroba zapalna. Włącz do diety produkty przeciwzapalne i bogate w antyoksydanty (np. świeże warzywa, owoce, zdrowe tłuszcze). 
• Minimalizacja toksyn środowiskowych: Staraj się ograniczyć ekspozycję na chemikalia zaburzające gospodarkę hormonalną, znajdujące się np. w niektórych kosmetykach czy plastikach.

3. Dbanie o zdrowie psychiczne i emocjonalne:

Endometrioza często idzie w parze z lękiem i depresją, dlatego tak ważne jest:

• Poszukiwanie wsparcia: Nie wstydź się szukać pomocy terapeutycznej.
• Grupy wsparcia: Rozmowy z innymi kobietami, które rozumieją Twoje doświadczenia, mogą być bardzo pomocne.

Pamiętaj: Wszelkie zmiany w diecie czy stylu życia zawsze konsultuj z lekarzem lub dietetykiem. Zapewni to bezpieczeństwo i skuteczność w kontekście Twojego indywidualnego stanu zdrowia i planu leczenia. Dbanie o siebie to proces, który wymaga cierpliwości i konsekwencji, ale przynosi realną poprawę.

Najczęściej zadawane pytania o endometriozę

Masz pytania o endometriozę? Zebraliśmy najczęstsze z nich, by pomóc Ci lepiej zrozumieć tę chorobę.

1. Czym jest endometrioza?

Endometrioza to choroba przewlekła, w której dochodzi do nieprawidłowego rozrostu tkanki endometrium. Zmiany hormonalne zachodzące w organizmie powodują, że ta "zbuntowana" tkanka zachowuje się jak normalne endometrium – rośnie i krwawi. Ponieważ nie ma gdzie się wydostać, może prowadzić do stanu zapalnego, bólu, a nawet powstawania zrostów i torbieli. Uznaje się ja za chorobę ginekologiczną.

2. Jak wygląda endometrioza?

Najczęstsze objawy endometriozy to:

• Silny ból podczas miesiączki - jest charakterystycznym objawem endometriozy.
• Przewlekły ból miednicy, który nie ustępuje po miesiączce.
• Ból podczas stosunku.
• Problemy z płodnością (trudności z zajściem w ciążę).
• Inne objawy mogą obejmować obfite i nieregularne miesiączki, krótkie cykle miesiączkowe, bóle podczas wypróżniania czy oddawania moczu, przewlekłe zmęczenie oraz problemy trawienne.

3. Czy endometrioza boli?

Tak, ból jest bardzo częstym i uciążliwym objawem endometriozy. Endometrioza objawy:

• Przewlekły ból miednicy: Utrzymujący się stale lub pojawiający się często.
• Ból w trakcie menstruacji.
• Ból między miesiączkami.
• Ból jajników.

Co ważne, nawet niewielkie zmiany mogą powodować silny ból.

4. Czy endometrioza jest groźna?

Tak, endometrioza może prowadzić do poważnych konsekwencji, co czyni ją chorobą, której nie należy lekceważyć. Główne zagrożenia to:

• Niepłodność: Jest jedną z najczęstszych przyczyn problemów z zajściem w ciążę.
• Postępujący charakter: Choroba może się pogarszać z czasem, a jej objawy nasilać.
• Znaczący wpływ na jakość życia: W przebiegu endometriozy towarzyszy przewlekły ból i zmęczenie utrudniają codzienne funkcjonowanie.
• Powikłania związane z głęboką endometriozą: Gdy zmiany naciekają na ważne narządy (jelita, pęcherz), mogą zaburzać ich pracę.
• Ryzyko powikłań chirurgicznych: Diagnostyka i leczenie często wymagają operacji, które, jak każda procedura medyczna, niosą ze sobą pewne ryzyko.
• Zwiększone ryzyko nowotworów: Istnieje związek między endometriozą a nieco podwyższonym ryzykiem rozwoju niektórych nowotworów, zwłaszcza raka jajnika.

5. Czy endometrioza jest śmiertelna?

Sama endometrioza nie jest bezpośrednio śmiertelna. Jednakże, jej długotrwały przebieg i powikłania mogą mieć poważne konsekwencje. Nieleczona, głęboka endometrioza może prowadzić do niedrożności narządów, np. jelit, co jest stanem zagrażającym życiu i wymaga pilnej interwencji. Ponadto, wieloletni, przewlekły stan zapalny w organizmie, typowy dla endometriozy, może zwiększać ryzyko rozwoju innych chorób, w tym niektórych nowotworów, jak rak jajnika. W przypadku rozwoju agresywnych nowotworów, to właśnie ich konsekwencje mogą stanowić zagrożenie dla życia.

6. Czym grozi nieleczona endometrioza?

Brak leczenia endometriozy może prowadzić do pogarszania się stanu zdrowia:

• Stopień zaawansowania choroby: Zmiany mogą się rozprzestrzeniać i stawać coraz bardziej rozległe.
• Nasilenie bólu: Ból będzie stawał się silniejszy i bardziej uporczywy.
• Trwała niepłodność: Ryzyko problemów z zajściem w ciążę wzrasta.
• Uszkodzenie narządów: Głębokie ogniska endometriozy mogą trwale uszkodzić jelita, pęcherz moczowy i inne organy.
• Utrwalenie stanu zapalnego: Przewlekły stan zapalny będzie niszczył tkanki.
• Potencjalny wzrost ryzyka nowotworowego: Utrzymujący się stan zapalny i nieleczone ogniska mogą zwiększać ryzyko nowotworów.

7. Czy endometrioza jest dziedziczna?

Tak, istnieją dowody na to, że endometrioza może mieć podłoże genetyczne. Oznacza to, że jeśli ktoś w Twojej rodzinie cierpiał na endometriozę, możesz mieć większe predyspozycje do jej rozwoju. Badania genetyczne i epigenetyczne (zmiany w ekspresji genów) wskazują na rolę czynników dziedzicznych w rozwoju tej choroby.

Podsumowanie

Endometrioza to nie tylko ból, to wyzwanie, które dotyka wiele aspektów życia kobiety – od fizycznego cierpienia, przez zdrowie psychiczne, po płodność. Jej diagnostyka jest złożona i niestety często opóźniona, a leczenie wymaga spersonalizowanego podejścia, łączącego terapie farmakologiczne, chirurgiczne i wspierające. Kluczowe jest zrozumienie, że silny ból miesiączkowy nie jest normą i nie należy go bagatelizować.

Nie pozwól, by endometrioza przejęła kontrolę nad Twoim życiem. Jeśli rozpoznajesz u siebie objawy, które opisaliśmy, lub masz jakiekolwiek podejrzenia dotyczące swojego zdrowia, nie zwlekaj! Znajdź dietetyka klinicznego, który specjalizuje się w diecie przy endometriozie. 

Źródła:

1. Lima, A P et al. “Prolactin and cortisol levels in women with endometriosis.” Brazilian journal of medical and biological research = Revista brasileira de pesquisas medicas e biologicas vol. 39,8 (2006): 1121-7. doi:10.1590/s0100-879x2006000800015
2. Qi, Qing et al. “Update on the pathogenesis of endometriosis-related infertility based on contemporary evidence.” Frontiers in endocrinology vol. 16 1558271. 10 Mar. 2025, doi:10.3389/fendo.2025.1558271
3. Kutlesic, Ranko et al. “Prolactin and Hyperprolactinaemia in Endometriosis-Related Infertility: Are There Clinically Significant Connections?.” Journal of clinical medicine vol. 13,19 5868. 1 Oct. 2024, doi:10.3390/jcm13195868
4. Mirabi, Parvaneh et al. “Prolactin concentration in various stages of endometriosis in infertile women.” JBRA assisted reproduction vol. 23,3 225-229. 22 Aug. 2019, doi:10.5935/1518-0557.20190020
5. Chen, Wei-Chun et al. “Urinary Biomarkers for Detection of Clinical Endometriosis or Adenomyosis.” Biomedicines vol. 10,4 833. 1 Apr. 2022, doi:10.3390/biomedicines10040833
6. Duan, Yanan et al. “Serum creatinine as a risk factor for endometriosis: insights from cross-sectional study, mendelian randomization analysis, and diagnostic model study.” BMC women's health vol. 25,1 277. 4 Jun. 2025, doi:10.1186/s12905-025-03808-x
7. Agarwal, Sanjay K et al. “Clinical diagnosis of endometriosis: a call to action.” American journal of obstetrics and gynecology vol. 220,4 (2019): 354.e1-354.e12. doi:10.1016/j.ajog.2018.12.039
8. Young, Steven L. “Nonsurgical approaches to the diagnosis and evaluation of endometriosis.” Fertility and sterility vol. 121,2 (2024): 140-144. doi:10.1016/j.fertnstert.2023.12.020
9. Gupta, Devashana et al. “Endometrial biomarkers for the non-invasive diagnosis of endometriosis.” The Cochrane database of systematic reviews vol. 4,4 CD012165. 20 Apr. 2016, doi:10.1002/14651858.CD012165
10. Nisenblat, Vicki et al. “Blood biomarkers for the non-invasive diagnosis of endometriosis.” The Cochrane database of systematic reviews vol. 2016,5 CD012179. 1 May. 2016, doi:10.1002/14651858.CD012179
11. Nisenblat, Vicki et al. “Combination of the non-invasive tests for the diagnosis of endometriosis.” The Cochrane database of systematic reviews vol. 7,7 CD012281. 13 Jul. 2016, doi:10.1002/14651858.CD012281
12. Wang, Peng-Hui et al. “Endometriosis: Part I. Basic concept.” Taiwanese journal of obstetrics & gynecology vol. 61,6 (2022): 927-934. doi:10.1016/j.tjog.2022.08.002
13. Condous, G et al. “Non-invasive imaging techniques for diagnosis of pelvic deep endometriosis and endometriosis classification systems: an International Consensus Statement.” Ultrasound in obstetrics & gynecology : the official journal of the International Society of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology vol. 64,1 (2024): 129-144. doi:10.1002/uog.27560
14. Giudice, Linda C. “Clinical practice. Endometriosis.” The New England journal of medicine vol. 362,25 (2010): 2389-98. doi:10.1056/NEJMcp1000274
15. Ahn, Soo Hyun et al. “Biomarkers in endometriosis: challenges and opportunities.” Fertility and sterility vol. 107,3 (2017): 523-532. doi:10.1016/j.fertnstert.2017.01.009
16. Gibbons, Tatjana et al. “Crimson clues: advancing endometriosis detection and management with novel blood biomarkers.” Fertility and sterility vol. 121,2 (2024): 145-163. doi:10.1016/j.fertnstert.2023.12.018
17. Griffiths, Meaghan J et al. “Endometriosis: recent advances that could accelerate diagnosis and improve care.” Trends in molecular medicine vol. 30,9 (2024): 875-889. doi:10.1016/j.molmed.2024.06.008
18. Tennfjord, Merete Kolberg et al. “Effect of physical activity and exercise on endometriosis-associated symptoms: a systematic review.” BMC women's health vol. 21,1 355. 9 Oct. 2021, doi:10.1186/s12905-021-01500-4
19. Tanbo, Tom, and Peter Fedorcsak. “Endometriosis-associated infertility: aspects of pathophysiological mechanisms and treatment options.” Acta obstetricia et gynecologica Scandinavica vol. 96,6 (2017): 659-667. doi:10.1111/aogs.13082
20. Pirtea, Paul et al. “Infertility workup: identifying endometriosis.” Fertility and sterility vol. 118,1 (2022): 29-33. doi:10.1016/j.fertnstert.2022.03.015
21. Bonocher, Camila M et al. “Endometriosis and physical exercises: a systematic review.” Reproductive biology and endocrinology : RB&E vol. 12 4. 6 Jan. 2014, doi:10.1186/1477-7827-12-4
22. Saunders, Philippa T K et al. “Endometriosis: Improvements and challenges in diagnosis and symptom management.” Cell reports. Medicine vol. 5,6 (2024): 101596. doi:10.1016/j.xcrm.2024.101596
23. Koninckx, Philippe R et al. “Pathogenesis Based Diagnosis and Treatment of Endometriosis.” Frontiers in endocrinology vol. 12 745548. 25 Nov. 2021, doi:10.3389/fendo.2021.745548
24. Bulun, Serdar E et al. “Endometriosis.” Endocrine reviews vol. 40,4 (2019): 1048-1079. doi:10.1210/er.2018-00242
25. Crump, Jessica et al. “Endometriosis: A review of recent evidence and guidelines.” Australian journal of general practice vol. 53,1-2 (2024): 11-18. doi:10.31128/AJGP/04-23-6805
26. Rolla, Edgardo. “Endometriosis: advances and controversies in classification, pathogenesis, diagnosis, and treatment.” F1000Research vol. 8 F1000 Faculty Rev-529. 23 Apr. 2019, doi:10.12688/f1000research.14817.1
27. Allaire, Catherine et al. “Diagnosis and management of endometriosis.” CMAJ : Canadian Medical Association journal = journal de l'Association medicale canadienne vol. 195,10 (2023): E363-E371. doi:10.1503/cmaj.220637
28. França, Patricia Ribeiro de Carvalho et al. “Endometriosis: A Disease with Few Direct Treatment Options.” Molecules (Basel, Switzerland) vol. 27,13 4034. 23 Jun. 2022, doi:10.3390/molecules27134034
29. Burney, Richard O, and Linda C Giudice. “Pathogenesis and pathophysiology of endometriosis.” Fertility and sterility vol. 98,3 (2012): 511-9. doi:10.1016/j.fertnstert.2012.06.029
30. Marquardt, Ryan M et al. “Epigenetic Dysregulation in Endometriosis: Implications for Pathophysiology and Therapeutics.” Endocrine reviews vol. 44,6 (2023): 1074-1095. doi:10.1210/endrev/bnad020