Postępowanie żywieniowe przy zabiegach na przewodzie pokarmowym
Postępowanie żywieniowe, prowadzone przez dietetyka, stanowi nieodłączną część, wybranej przez lekarzy, terapii pacjenta przebywającego w szpitalu, np. na oddziale chirurgicznym. Właściwe postępowanie żywieniowe przy zabiegach na przewodzie pokarmowym pozwoli na poprawę lub utrzymanie jego stanu odżywienia, co bezpośrednio wpływa na efekty leczenia farmakologicznego/ operacyjnego, a także wiąże się z lepszym rokowaniem, pozytywnym wpływem a okres rekonwalescencji pacjenta. Osoby przebywające na oddziale onkologicznym, zmagające się np. z nowotworami przewodu pokarmowego, niestety ale często wykazują cechy niedożywienia, co także jest związane z zaawansowaniem choroby oraz zmianami metabolicznymi, wywołanymi ciągłym stresem i lękiem o własne życie. By móc wybrać odpowiedni sposób żywienia pacjenta, należy wziąć pod uwagę wiele istotnych czynników, do których zaliczyć można, m.in. możliwości trawienia oraz wchłaniania substancji odżywczych, miejsca w którym zostanie podana dieta, zapotrzebowanie poszczególnej osoby i jej wydolności metabolicznej. Przede wszystkim należy jednak wziąć pod uwagę jaki rodzaj zabiegu chirurgicznego został wykonany u pacjenta. Dobranie odpowiedniej diety może przynieść pacjentowi ulgę przy trapiących go dolegliwościach (zgaga, wzdęcia, zaparcia, biegunka, ból). Dietetyk powinien czuwać nad dietą pacjenta zarówno przed zabiegiem, jaki i tuż po oraz w okresie rekonwalescencji. Pacjent, u którego doszło do, np. resekcji żołądka lub części jelita, z pewnością będzie miał ogromne trudności w odnalezieniu się w nowej sytuacji i doborze właściwego sposobu żywienia. Wsparciem w takiej sytuacji powinien służyć doświadczony dietetyk.
Dietetyk na oddziale chirurgicznym - od czego zacząć?
Dietetyk sprawujący opiekę nad pacjentem na oddziale chirurgicznym, powinien zacząć swoją współpracę z nim, od oceny stanu odżywienia chorego i zapotrzebowania jego organizmu na substancje odżywcze. Następnie należy zdecydować, ile energii pacjent potrzebuje, uzupełnić niedobory, poprzez wybranie odpowiednich produktów odżywczych, płynnych diet doustnych lub sztucznego odżywiania. Nieodłączną częścią tej procedury jest stałe monitorowanie stanu klinicznego pacjenta.
Jakie są wskazania do żywienia drogą przewodu pokarmowego?
Do żywienia drogą przewodu pokarmowego można zakwalifikować pacjentów, u których funkcjonowanie przewodu pokarmowego nie jest zaburzone, którzy z przyczyn zdrowotnych nie mogą bądź sami nie chcą spożywać odpowiedniej ilości pożywienia, wystarczającego do zaspokojenia zapotrzebowania ich organizmu. Żywienie przez przewód pokarmowy łączy wszystkie postaci leczenia żywieniowego, w jakich „wykorzystuje się specjalne preparaty żywieniowe w szczególnych celach medycznych”, niezależnie od tego jaka droga podania pokarmu zostanie wybrana. Do doustnych suplementów pokarmowych, zalicza się diety przemysłowe, które są podawane chorym doustnie, jako forma uzupełnienia zwykłego pożywienia. Występują w postaci płynnej, ale również w formie proszku batonów czy deserów. Natomiast żywienie dojelitowe, odbywa się przy użyciu zgłębnika nosowo-żołądkowego, ale także przez zgłębnik nosowo-jelitowy, bądź przezskórną przetokę odżywczą. Oto przykłady wskazań do żywienia drogą przewodu pokarmowego:
zapalenie trzustki
niewydolność wątroby
choroby zapalne przewodu pokarmowego
zespoły złego wchłaniania
porażenia i niedowłady utrudniające normalne i samodzielne jedzenie
zaburzenia połykania o różnym podłożu neurologicznym
choroba Alzheimera, choroba Parkinsona
rozległe oparzenia ciała
wyniszczenie nowotworowe
nowotwory przełyku przebiegające z zaburzeniami połykania
resekcje części jelit
operacje przeprowadzane na przewodzie pokarmowym w schorzeniach o podłożu nowotworowym
operacje w obrębie twarzoczaszki co utrudnia przyjmowanie pokarmów drogą doustną
trudno gojące się przetoki przewodu pokarmowego.
Przeciwwskazania do żywienia drogą przewodu pokarmowego
Oto kilka z podstawowych przykładów:
Brak czynności jelit z powodu niewydolności tego narządu , ciężkiego zapalenia jelit, w niektórych przypadkach występującej pooperacyjnej niedrożności porażennej jelit.
Wystąpienie całkowitej niedrożności mechanicznej przewodu pokarmowego.
W przypadku np. oparzenia lub urazu wielonarządowego, może nastąpić brak dostępu do przewodu pokarmowego.
Nie zaleca się też tego sposobu żywienia gdy występują przetoki jelitowe, które wydzielają duże ilości treści.
Występujące krwawienie z przewodu pokarmowego, np. pęknięcie wrzodu żołądka.
Przeciwwskazaniem może też być brak wyrażenia zgody przez samego pacjenta.
Który ze sposobów żywienia drogą przewodu pokarmowego jest najlepszy?
W literaturze można znaleźć opinie lekarzy wskazujące na to, iż żywienie dojelitowe spośród innych form żywienie, jest najbliższe procesom fizjologicznym organizmu ludzkiego. Dlaczego żywienie dojelitowe jest lepsze?
Zastosowanie żywienia dojelitowego u pacjenta po przebytym zabiegu chirurgicznym, jest możliwe już w 12 godzinie. Podczas gdy zastosowanie żywienia do żołądkowego wymaga odczekania pełnej doby od przebytej operacji.
W żywieniu dojelitowym wykorzystuje się przewód pokarmowy, czyli naturalną drogę podaży istotnych składników z diety. Występuje w nim naturalne trawienie i wchłanianie składników odżywczych. Organizm pacjenta, sam odpowiada za regulację ilości wchłoniętych składników ze światła przewodu pokarmowego.
Dodatkowo ten sposób żywienia pobudza przewód pokarmowy do prawidłowego funkcjonowania oraz utrzymania wydzielania substancji i hormonów w przewodzie pokarmowym.
Niektórzy specjaliści, wspominają, że żywienie dojelitowe wzmacnia barierę jelitową, pozwala zachować odpowiedni stan nabłonka jelitowego, zapobiega zanikowi kosmków jelitowych.
Uznaje się także, że żywienie dojelitowe niesie za sobą mniej powikłań, a w związku z tym jest także tańsze, gdyż nie wymaga wszczęcia dodatkowego leczenia już samych powikłań.
Ewentualne powikłania w żywieniu do przewodu pokarmowego
Można wyróżnić kilka przyczyn wystąpienia powikłań w żywieniu do przewodu pokarmowego. Mogą one być związane z wyborem niewłaściwej diety, samego miejsca podania a także szybkości podania. Do powikłań możemy zaliczyć, m.in.:
Powikłania ze strony przewodu pokarmowego - są to m.in. bóle brzucha, zgaga, zaparcia lub biegunka, wzdęcia, wymioty.
Powikłania mechaniczne - są najczęściej związane z zakładaniem zgłębnika, zalicza się do nich, np. odleżyny błony śluzowej dróg oddechowych, owrzodzenia, zatkanie zgłębnika.
Powikłania metaboliczne -najczęściej są one związane z niewystarczającą podażą bądź wchłanianiem składników odżywczych, mogą być także wynikiem odwodnienia organizmu i zaburzeń równowago elektrolitowej. U pacjentów skrajnie niedożywionych, szybka i duża podaż składników odżywczych może wywołać tzw. refeeding syndrome.
Powikłania septyczne - mogą pojawić się, np. zmiany zapalne przełyku lub może dojść do zachłystowego zapalenia płuc.
Postępowanie żywieniowe przy zabiegach na przewodzie pokarmowym - jaką dietę wybrać?
Gdy czynność przewodu pokarmowego jest prawidłowa można podać dietę pełnobiałkową. Jednak gdy nie jest ona prawidłowa, warto zastanowić się nad włączeniem diety półelementarnej bądź elementarną. W przypadku pojawienia się zaparć, większość specjalistów proponuje włączenie diety zawierającej włókna nierozpuszczalne, a w przypadku biegunek dietę standardową lub zawierająca włókna rozpuszczalne. W przypadku gdy chory cierpi na szereg jednostek chorobowych, należy wszystkie wziąć pod uwagę i dostosować dietę do określonego schorzenia. W żywieniu dojelitowym możemy wyróżnić różne rodzaje diety:
Dieta domowa - pokarm podawany jest najczęściej w formie płynnej przez gastrostomię lub zgłębnik nosowo-żołądkowy. Zgłębnik trzeba regularnie oczyszczać, przepłukując wodą (około 30 ml), co 4 godziny. Nie można zapomnieć o monitorowaniu podaży objętości płynów. Istotnym procesem technologicznym wykorzystywanym przy tego rodzaju dietach jest pasteryzacja. Jeżeli dietę podaje się do dwunastnicy, konieczne jest by pokarm był jałowy. Dieta powinna zawierać w sobie odpowiednią ilość białka, tłuszczów, węglowodanów i mieć małą gęstość energetyczną.
Dieta przemysłowa -pacjent przyjmuje ją w formie płynnej (różna jest jej lepkość) bądź w proszku. Jest sterylna. Można wyróżnić różne jej rodzaje:
Diety polimeryczne - powstają z nieprzetworzonych składników odżywczych, zawierają około 15 do 25% białka (składając się z kazeiny, białka jaj, wyciągu białkowego z soi), od 40 do 60% węglowodanów (głównie maltodekstryn), tłuszczów (olej rzepakowy, soja kukurydza), około 5 g włókna pokarmowego. Są bezpieczne dla osób nietolerujących cukru mlecznego, nie zawierają laktozy. Ich osmolarność wynosi około 300 mOsm/l.
Diety monomeryczne i oligomeryczne - w monomerycznych można znaleźć wolne aminokwasy, glukozę, witaminy, niewielką ilość tłuszczów w postaci nasyconych kwasów tłuszczowych. Charakteryzują się niską zawartością sodu, a stężenie azotu sięga 7g/l. Ich osmolarność może wynosić od 500 do 900 mOsm/l. Natomiast diety oligomeryczna mają niższą osmoralność, organizm łatwiej je przyswaja. Zawierają dwucukry, tłuszcze i di- oraz tripepydy.
Diety specjalne - jak sama nazwa wskazuje, są one przygotowane dla określonych jednostek chorobowych, np. osoby ze schorzeniami wątroby, otrzymują diety zawierające większą ilość aminokwasów rozgałęzionych, a mniejszą zawartość samego białka oraz elektrolitów. Natomiast w przypadku pacjentów z dysfunkcjami przewodu pokarmowego, jak np. zespół krótkiego jelita, podaje się dietę będącą źródłem białka zhydrolizowanego i peptydów. U pacjentów z cukrzycą stosuje się dietę o zwiększonej ilości jednonienasyconych kwasów tłuszczowych, a w przypadku osób nietolerujących białek mleka krowiego, podaje się dietę przygotowaną na bazie soi.
Diety modułowe - te diety mimo składają się z pojedynczych składników odżywczych bądź ich połączeń. Istnieje możliwość zamiany danego składnika, co można uznać za ich atut. Jednak w ich przypadku istnieje największe ryzyko zakażenia mikrobiologicznego. Dzieje się tak za przyczyną, iż wiele pracy w ich przygotowanie musi włożyć człowiek (rodzina, pielęgniarka, opiekun).
Immunożywienie
W żywieniu pacjentów w szpitalu, nie można zapomnieć o składnikach wspomagających funkcjonowanie układu odpornościowego. Gdy zależy nam na szybszym gojeniu się ran pooperacyjnych, nie można zapomnieć o składniku jakim jest arginina. W przypadku, kiedy chcemy zapobiec zanikowi kosmków jelitowych warto sięgnąć po glutaminę. By wspomóc redukcję odpowiedzi zapalnej organizmu, w diecie powinny znaleźć się kwasy tłuszczowe z rodziny omega -3. Jak widać dietetyk pełni ważną rolę w opiece nad pacjentem zarówno przed jak i po zabiegach chirurgicznych, czy w innych jednostkach chorobowych, w których dieta działa wspomagająco w danej terapii lub jest głównym czynnikiem wpływającym na uzyskanie korzystnych efektów zdrowotnych u chorego. Nie powinno się bagatelizować tej roli.
Piśmiennictwo:
Peckenpaugh.: Podstawy żywienia i dietoterapia, Wydawnictwo Medyczne Urban&Partner, Warszawa 2012
Kłęk, Stanisław, Oddział Chirurgii Ogólnej i Onkologicznej, and Szpital Specjalistyczny im Stanley Dudricka. "Leczenie żywieniowe w onkologii." Onkologia w Praktyce Klinicznej 7.5 (2011): 269-273.
Pertkiewicz, Marek. "Żywienie dojelitowe w warunkach domowych." Postępy Żywienia Klin 1 (2006): 5-14.
Rydzewska, Grażyna. "Wybrane aspekty żywienia dojelitowego i pozajelitowego u dorosłych." Ped Współ Gastroenterol Hepatol Żyw Dz 6 (2004): 461-5.
i Onkologicznej, Oddział Chirurgii Ogólnej, and Szpital Specjalistyczny. "Polskie Rekomendacje Żywienia Dojelitowego i Pozajelitowego w Onkologii—część II: żywienie drogą przewodu pokarmowego (żywienie dojelitowe)." Onkologia w Praktyce Klinicznej 9.6 (2013): 209-215.
Szczygieł, Bruno, and Jerzy Socha, eds. Żywienie pozajelitowe i dojelitowe w chirurgii. 1994. Borkowska, Anna, et al. "ŻYWIENIE DOJELITOWE DZIECI W WARUNKACH DOMOWYCH-DOŚWIADCZENIA KLINICZNE." Przeglad Pediatryczny 40.1 (2010).
Mańkowska D., Grzymisławski M. "Praktyczne aspekty żywienia pozajelitowego i dojelitowego." Nowiny Lekarskie 69.6 (2000): 509-518.
Karwowska, Katarzyna, Roma Hartmann-Sobczyńska, and Dorota Mańkowska-Wierzbicka. "Preparaty do żywienia dojelitowego–jak wybierać dietę w oddziale intensywnej terapii? Formulas for enteral nutrition–how to choose a diet in an intensive care unit?." Pol, K. "Żywienia dojelitowe." Żywienie Człowieka i Metabolizm 1.40 (2013).
Lochs, H., et al. "Żywienie przez przewód pokarmowy–zagadnienia ogólne." Clinical Nutrition 25 (2006): 177-179.
