Zespół Jelita Nadwrażliwego - co powinien wiedzieć dietetyk?
 

Zespół Jelita Nadwrażliwego (ZJN, IBS) może skutecznie odbierać radość życia naszym pacjentom. Nic dziwnego, iż  sam w sobie coraz częściej stanowi powód zgłaszania się na wizytę do gabinetu dietetycznego. Trudno bowiem prowadzić beztroskie życie, doświadczając na co dzień takich objawów jak skurczowy ból brzucha, nieprzyjemne gazy, bolesne wzdęcia, biegunki czy zaparcia.

 

Zalecenia National Institute for Health and Care Excellance
 

Standardem u pacjenta z problemami gastrycznymi jest dieta lekkostrawna, często z marszu zalecana (zresztą przez lekarzy) i często dająca bardzo dobre efekty. Ponadto wg National Institute for Health and Care Excellance (NICE), 2008 w przypadku IBS pacjentom zaleca się:

- spożywanie posiłków o stałych porach, w spokoju, w nie za dużych odstępach czasowych

- wypijanie 8 filiżanek płynów dziennie, rekomendowana jest woda, herbata oraz inne płyny niesłodzone i bezkofeinowe (uwaga: kawa i herbata dopuszczalna maksymalnie do 3 filiżanek dziennie), zabronione są także napoje gazowane i alkohol

- eliminacja z diety tzw. skrobii opornej (z ang. resistant starch, RS), nie trawionej w jelitach, będąca źródłem błonnika nierozpuszczalnego

- ograniczenie spożycia świeżych owoców do 3 porcji dziennie (porcja 80g)

- wyeliminowanie słodzików, w tym sorbitolu obecnego np. w gumach do żucia (żucie gum to spory problem u pacjentów z problemami trawiennymi, jako iż często towarzyszy im nieprzyjemny zapach z ust, który chorzy próbują maskować właśnie gumą do żucia, co paradoksalnie prowadzi do nasilenia objawów)

Ponadto w zaleceniach czytamy, iż powinniśmy jako specjaliści zwrócić uwagę na ilość błonnika w diecie naszego pacjenta (i najczęściej tę ilość zminimalizować, chyba, że dominującym objawem są zaparcia, wtedy poleca się stosowanie np. psyllium lub błonnika rozpuszczalnego). Zgodnie z rekomendacjami NICE pacjenci stosujący probiotykoterapię powinni ją stosować co najmniej 4 tygodnie; odradza się natomiast stosowanie preparatów z aloesem.

 

Dieta low FODMAP u pacjentów cierpiących na Zespół Jelita Nadwrażliwego
 

Niemniej jednak istnieje spora grupa pacjentów, u której wdrożyliśmy zalecenia diety lekkostrawnej, a mimo wszystko pacjent nadal czuje się źle i jest sfrustrowany faktem, iż nie smaży już potraw, nie spożywa ulubionego jabłka ze skórką, a poprawy nie ma. Wtedy z pomocą może przyjść dieta low FODMAP, o której często nasi pacjenci nawet słyszeli, lecz ponieważ sama nazwa brzmi dla nich jak czarna magia, nigdy jej nie próbowali zastosować. Okazuje się jednak, że właściwie przeprowadzony protokół low FODMAP może zniwelować te przykre objawy nawet u 80% pacjentów chorujących na IBS (a sam protokół low FODMAP jest także zalecany w rekomendacjach NICE).

FODMAP (fermentable oligosaccharides, disaccharides, monosaccharides and polyols) to grupa fermentujących węglowodanów, których organizm chorych nie jest w stanie rozłożyć i wchłonąć w jelicie cienkim. To skutkuje się ich przesuwaniem w dół przewodu pokarmowego aż do jelita grubego, gdzie stanowią doskonałą pożywkę dla bakterii chorobotwórczych, powodując produkcję gazów, nabrzmienie jelita i silne dolegliwości bólowe. Dodatkowo mogą się pojawić przelewania w brzuchu, strzelające, pieniste stolce, burczenie i kruczenie w jamie brzusznej, a także biegunka jako następstwo migracji płynów do światła jelita cienkiego (efekt osmotyczny). Większości pacjentom wystarczy jednak, jeśli powiemy, iż powinni unikać źródeł FODMAPs, ponieważ są to węglowodany, których nie trawią (nazewnictwo jest skomplikowane, starajmy się zatem używać jak najprostszych słów).

 

Gdzie znajdziemy FODMAPs?
 

- oligosacharydy: czyli FOS (fruktooligosacharydy) i GOS (galaktooligosacharydy) znajdujące się np. w cebuli, pszenicy, burakach, życie czy orzechach nerkowca

- disacharydy: dwucukry obecne np. w mleku krowim w postaci laktozy

- monosacharydy: cukry proste, np. fruktoza obecna w jabłkach, miodzie, grochu czy arbuzie

- poliole: alkohole cukrowe, np. sorbitol (uwaga na gumy do żucia!), ksylitol czy maltitol

Dieta low FODMAP została opracowana przez naukowców z Monash Univeristy i zakłada wyeliminowanie produktów będących źródłem wspomnianych powyżej związków fermentujących. W związku z tym, w diecie tej np. nie znajdziemy mleka krowiego, ale dopuszczalna jest jego wersja bezlaktozowa, co też należy podkreślić pacjentom, którzy lubią produkty mleczne. Zakazany jest natomiast całkowicie alkohol czy stosowanie słodzików (np. popularnego obecnie ksylitolu). Powyższe restrykcje należy stosować 6-8 tygodni, a następnie należy stopniowo rozszerzać dietę w oparciu o indywidualną tolerancję produktów i stopień zaawansowania choroby, najlepiej również pod kontrolą dietetyka. Badania naukowe donoszą, iż protokół ten jest pomocny w redukcji objawów IBS nawet u 80% pacjentów, pamiętać należy jednak, że prócz FODMAPS istnieją inne czynniki i składniki, które będą wpływać na komfort jamy brzusznej: duża ilość błonnika nierozpuszczalnego, duża ilość tłuszczu, czy np. kofeina obecna w porannej kawie. Równie istotny jest poziom stresu, który ma ogromny wpływ na występowanie objawów IBS oraz sposób spożywania posiłków. Przy każdych zaburzeniach trawiennych o rożnej etiologii, należy spożywać posiłki w wolnym tempie, dokładnie żując każdy kęs i najlepiej nie popijając do tego żadnych płynów, by nie rozcieńczać soków trawiennych.

 

Lista produktów przeciwskazanych ze względu na dużą zawartość FODMAPs (źródło: Monash University)

Warzywa: czosnek, cebula, burak, kukurydza, karczochy, brokuły, por, koper włoski, brukselka

Owoce: jabłka, mango, gruszki, arbuz, nektaryny, brzoskwinie, śliwki, owoce suszone, owoce z puszki

Zboża: pszenica, żyto, jęczmień i wykonane z nich pieczywo, makarony, płatki i inne produkty

Źródła białka: mleko krowie, owcze, kozie, jogurty, śmietana, maślanka, twaróg, bita śmietana, mascarpone, ricotta

Warto wiedzieć, iż Monash University wypuścił także aplikację na telefon z kompletną listą produktów będących źródłem FODMAPs (niestety, asortyment produktów trochę różni się od polskiego).

Więcej o diecie Low FODMAP przeczytasz tutaj

 

 Zespół Jelita Nadwrażliwego a gluten
 

Pacjenci przyglądając się liście produktów wskazanych i przeciwskazanych często pytają, czy dieta low-FODMAPs jest dietą bezglutenową. W rzeczywistości dieta ta jest bardzo podobna do diety bezglutenowej – wyklucza pszenicę, jęczmień i żyto. W Internecie można znaleźć również przepisy z użyciem powszechnie dostępnego teraz pieczywa bezglutenowego, co dla pacjentów może być mylące. Jednocześnie należy zwracać naszym podopiecznym uwagę, iż takie pieczywo, dostępne np. w sklepach typu Lidl, często ma bardzo zawiły skład i choć nie zawiera FODMAPs, jest po prostu niezdrowe.

Należy również wytłumaczyć, iż powodem ograniczenia produktów glutenowych w diecie low-FODMAP nie jest jednak występujący w nich gluten, lecz obecność fruktanów, czyli łatwo fermentujących cukrów, które odpowiedzialne są za powstawanie dokuczliwych wzdęć.

 

IBS a suplementacja probiotyczna
 

Istnieją badania naukowe donoszące o korzystnym wpływie probiotykoterapii na minimalizowanie  objawów IBS. Spośród szczepów o największym działaniu wymienia się głównie L. rhamnonus*, L. plantarum czy B. infantis. Oczywiście, ponieważ wybór w aptece jest ogromny, a wiele preparatów jest wątpliwej jakości, należy zawsze wskazać pacjentowi kilka opcji, dobierając najlepszy preparat stosownie do ich możliwości finansowych. Z mojego doświadczenia wynika, iż pacjenci dobrze reagują np. na preparat probiotyczny San Probi „IBS”, dedykowany pacjentom właśnie z Zespołem Jelita Nadwrażliwego. Dodatkowo można pomyśleć o suplementacji maślanem sodu, który stanowi materiał energetyczny dla kolonocytów, ma działanie troficzne i przeciwzapalne na błonę śluzową jelit. W badaniach klinicznych wykazano, że u pacjentów z Zespołem Jelita Nadwrażliwego z dominacją biegunek stężenie maślanu jest znacząco obniżone, więc jego suplementacja może być szczególnie istotna w grupie pacjentów z postacią biegunkową IBS.

Przeczytaj więcej o probiotykoterapii w IBS

 

Low Fodmaps a wegetarianizm i weganizm
 

Coraz większą popularnością wśród społeczeństwa cieszy się dieta bezmięsna czy nawet roślinna, wegańska. Oczywiście, nie zmienia to faktu, iż tacy pacjenci także mogą cierpieć na IBS. W przypadku pacjentów nie spożywających produktów mięsnych (wegetarian) lub żadnych produktów zwierzęcych (wegan) zastosowanie diety low FODMAP wymaga nieco więcej zachodu, lecz nie jest niemożliwe. Lista produktów low FODMAPs jest dość szeroka, więc również wśród produktów „bezpiecznych” znajdują się roślinne źródła białka takie jak tofu, pewna ilość roślin strączkowych oraz kasze, a dla wegetarian dostępne są także sery, mleko bezlaktozowe, produkty fermentowane czy jaja. Przykładowe śniadanie zatem dla wegetarian może mieć postać kaszy jaglanej z owocami:

 

Kasza jaglana z pomarańczą, cynamonem i orzechami
 

- kasza jaglana 40g

- mleko bez laktozy 200g

- 100g pomarańczy

- 1 łyżka orzechów laskowych

Kaszę gotujemy na mleku, przekładamy do miseczki, następnie dodajemy cząstki pomarańczy oraz posiekane orzechy. Całość posypujemy cynamonem.

Natomiast weganie mogą zastąpić mleko krowie np. mlekiem migdałowym (uwaga, koniecznie niesłodzonym!).

 

Przykładowy obiad wegański to np. potrawka z kaszy gryczanej białej z marchewką i papryką:
 

- kasza gryczana biała 70g

- oliwa 10g

- tofu ½ kostki naturalnego

- 1 marchewka

- ½ żółtej papryki

- 3 łyżki passaty pomidorowej

Kaszę ugotować w lekko osolonej wodzie. Marchew i paprykę zetrzeć na tarce i wrzucić na patelnię z rozgrzaną oliwą, podlać wodą. Dodać na patelnię tofu pokrojone w kosteczkę i sos pomidorowy. Całość chwilkę dusić, następnie wymieszać z kaszą. Gotowe danie posypać pietruszką.

Jak widać możliwości jest sporo, przypominam jednak, iż ważne jednak zbilansowanie takiej diety pod kątem wapnia czy żelaza.

 

Kiedy dieta low FODMAP może nie przynieść pożądanych efektów?
 

Dla niektórych pacjentów dieta low FODMAP może być dietą trudną do prowadzenia. Takim pacjentom najlepiej zaproponować oprócz konsultacji, ułożenie gotowego planu żywieniowego, który będą mogli realizować, przyrządzając odpowiednie posiłki zgodnie z naszą recepturą. W ten sposób minimalizujemy ryzyko błędów dietetycznych wraz z ewentualnym niepowodzeniem dietoterapii. Oczywiście, po kilku kontrolach oraz edukacji żywieniowej, staramy się pacjenta usamodzielniać, zachęcając do komponowania nowych posiłków (pod naszą kontrolą, gdyż nawet mały błąd, np. spożycie produktu z ukrytym źródłem FODMAPs np. syrop glukozowo-fruktozowy w niektórych wędlinach, na które pacjent może nie zwrócić uwagi może spowodować nawrót objawów).

Stąd pacjentów, którzy nie zdecydują się na ułożenie diety, należy przy każdej wizycie kontrolnej edukować i uczulać, iż w diecie low FODMAP ważny jest nie tylko właściwy dobór produktów, lecz także:

- ich proporcje (niektóre produkty dozwolone są jedynie w określonych porcjach, które pacjenci często bagatelizują, szczególnie, gdy chodzi o produkty „dietetyczne”, np. cukinię – dozwolona jest do 100g, a wiadomo, że łatwo zjeść jej więcej)

- spożywanie odpowiednich płynów (spora część herbat owocowych jest produkowana z użyciem jabłka suszonego, które jest zakazane w fazie eliminacyjnej, ponadto przeciwskazane jest picie napojów na bazie cykorii czy z udziałem inuliny, np. kawy zbożowej typu „Inka” lub… herbatek odchudzających z cykorią)

- ilość błonnika w diecie (jelita nadwrażliwe zazwyczaj reagują źle na nadmiar błonnika, szczególnie tego nierozpuszczalnego, lecz wśród pacjentów – a także niektórych lekarzy – wciąż pokutuje przekonanie, iż błonnik jest dobry na wszystko)

 

Podsumowanie
 

Właściwie zaplanowana dieta w IBS może załagodzić większość jego objawów, znacznie poprawić komfort życia oraz zredukować obwód talii, co czasami sprawia, że są pacjenci, którzy jako skutek uboczny zmieniają rozmiar ubrań na mniejszy (bez zmian w samym składzie ciała). Najważniejsze jest jednak to, że mogą swobodnie wyjść z domu, nie muszą obawiać się o nagłą wizytę w toalecie. Na koniec chciałabym jeszcze przypomnieć, iż nie wszystkie objawy muszą oznaczać zespół jelita nadwrażliwego i u nie wszystkich dieta low FODMAP przyniesie oczekiwany efekt. Dolegliwości gastryczne mogą mieć różną etiologię, nie zawsze to będzie IBS. Niestrawności u naszego pacjenta mogą być spowodowane także np. zakażeniem H. Pylori, chorobą trzewną, zakażeniami przewodu pokarmowego, czy nadwrażliwością pokarmową, dlatego jeśli mamy jakiekolwiek wątpliwości, zawsze odsyłajmy naszego pacjenta do lekarza celem dalszej diagnostyki jego dolegliwości trawiennych.

*Lactobacillus rhamnosus, to bardzo interesujący szczep, obecnie bada się jego wpływ na zapobieganie i leczenie otyłości.

 

Bibliografia:
 

National Institute for Health and Care Excellence (2008). Irritable bowel syndrome in adults: diagnosis and management, Clinical guideline, February 2008

Sen, S., Mullan, M.M., Parker, T.J., Woolner, J.T., Tarry, S.A. and Hunter, J.O. (2002). Effect of Lactobacillus plantarum 299v on colonic fermentation and symptoms of irritable bowel syndrome. Digestive Diseases and Sciences 47: 2615-2620

Niedzielin, K., Kordecki, H., and Birkenfeld, B. (2001). A controlled, double-blind, randomized study on the efficacy of Lactobacillus plantarum 299v in patients with irritable bowel syndrome, Eur. J. Gastroenterol. Hepatology 13: 1143-1147

Banasiewicz T., Borycka-Kiciak K., Dobrowolska-Zachwieja A., Friediger J., Kiciak A., Krokowicz P. i wsp. (2010) Kliniczne aspekty zastosowania kwasu masłowego w postępowaniu dietetycznym w chorobach jelit. Prz Gastroenterol 2010; 5 (6): 329-334.

Hoveyda N., Heneghan C., Mahtani K., Perera R., Roberts N., Glasziou P. (2009). A systematic review and meta-analysis: probiotics in the treatment of irritable bowel syndrome, BMC Gastroenterology 9:15

Böhn L., Störsrud S., Liljebo T., Collin L., Lindfors P., Törnblom H., Simrén M. (2015). Diet Low in FODMAPs Reduces Symptoms of Irritable Bowel Syndrome as Well as Traditional Dietary Advice: A Randomized Controlled Trial, Gastroenterology 2015; 149:1399–1407

Fedewa A., Rao S.C. (2013). Dietary Fructose Intolerance, Fructan Intolerance and FODMAPs, Current Gastroenterology Reports, January 2014, 16:370

Nehring P., Mrozikiewicz-Rakowska B., Krasnodębski P., Karnafel W. (2011). Irritable bowel syndrome – a new approach to aetiopathogenesis, Przegląd Gastroenterologiczny 2011; 6 (1): 17–22

McIntosh K, Reed DE, Schneider T, et al (2015). FODMAPs alter symptoms and the metabolome of patients with IBS: a randomised controlled trial Gut Published Online First: 14 March 2016

Halmos, Emma P. et al (2014). A Diet Low in FODMAPs Reduces Symptoms of Irritable Bowel Syndrome, Gastroenterology , Volume 146 , Issue 1 , 67 - 75.e5