Choroba trzewna a niepłodność – ważne informacje dla dietetyka!
 

Choroba trzewna (celiakia, CD - celiac disease) to trwała nietolerancja glutenu, czyli frakcji białek znajdujących się w zbożach (m.in. pszenicy, jęczmieniu, życie) o podłożu autoimmunologicznym. Jest to choroba uwarunkowana genetycznie i dotyczy 1% dorosłej populacji i jak w przypadku innych chorób autoimmunologicznych, częściej jest rozpoznawana u kobiet w porównaniu z mężczyznami (3-4 razy częściej).

 

Choroba Trzewna i jej objawy
 

Celiakia może przebiegać w różny sposób. Aktualnie najczęściej jednak rozpoznaje się celiakię skąpoobjawową (ubogoobjawową lub bezobjawową). Klasyczna postać celiakii - z klasycznymi objawami takimi jak bóle i wzdęcia brzucha, biegunki, spadek masy ciała, niski wzrost - występuje tylko u około 10% pacjentów. Niepokojące i sugerujące występowanie celiakii powinny się wydać również ciągłe zmęczenie, niewyjaśniona niedokrwistość z niedoboru żelaza, afty oraz wrzodziejące zapalenie jamy ustnej, podwyższony poziom cholesterolu, zaburzenia neurologiczne, uporczywe bóle głowy, wczesna osteoporoza, bóle kostne i stawowe, wczesna osteoporoza, współistniejące choroby autoimmunologiczne, a także problemy z płodnością.

Choć dane odnośnie występowania celiakii u kobiet z zaburzeniami płodności są niejednoznaczne, duża część z nich odnotowuje częstsze występowanie celiakii u kobiet z leczonymi zaburzeniami płodności w porównaniu z grupą kontrolną. Jacson i wsp. zaobserwowali, że występowanie niezdiagnozowanej CD u kobiet z niepłodnością było wyższe (2-6%) w porównaniu do populacji ogólnej (1%). Z drugiej strony są badania donoszące brak zwiększonego występowania.

 

Patofizjologia niepłodności w celiakii
 

Niemniej niezależnie od tego czy celiakia występuje częściej czy też nie u osób z niepłodnością, na pewno niezdiagnozowana może negatywnie działać na płodność. Wiemy, że w takiej sytuacji gluten uszkadza błonę śluzową jelita cienkiego, powoduje zanik kosmków, przerost krypt w jelicie cienkim. Zmiany w jelicie mogą powodować zaburzenia wchłaniania, w tym składników kluczowych dla płodności, i pogorszenie stanu odżywienia. Celiakia wpływa na zaburzenie funkcjonowania układu immunologicznego zwiększając ilość prozapalnych substancji zwanych cytokinami i określonych przeciwciał. Wpływ choroby trzewnej na system rozrodczy kobiet potwierdza wiele badań, choć są też takie, w których takiej zależności nie zaobserwowano. Co wykazano? Choroba trzewna może utrudniać zajście w ciążę (4-8% kobiet). Celiakia może powodować krótszy okres płodności u kobiet (późniejsza pierwsza miesiączka i wcześniejsza menopauza), częstsze występowanie nieregularnych cyklów miesiączkowych, częstsze powikłania w trakcie ciąży (stan przedrzucawkowy, wewnątrzmaciczne upośledzenie wzrastania płodu). Choroba ta może być przyczyną przedwczesnego porodu, urodzenia noworodków z niską masa urodzeniową.

Oczywistym wydaje się niekorzystny wpływ na płodność nie tylko niezdiagnozowanej celiakii, ale zdiagnozowanej i nieleczonej lub niewłaściwie leczonej. Dlatego najlepiej jeśli pacjent z celiakią zgłosi się do dietetyka, który dokładnie objaśni na czym polega dieta w celiakii. Nie chodzi tylko o eliminację, ale o to, aby dieta eliminacyjna była skomponowana w taki sposób, aby nadal oddziaływać propłodnościowo i korzystnie wpływać na stan odżywienia.

Choroba trzewna może być przyczyną niepłodności idiopatycznej – niewyjaśnionego pochodzenia. Niestosowanie zaleconej diety może oznaczać częstsze spontaniczne nawracające poronienia. Niezdiagnozowana lub nieleczona celiakia może utrudniać zajście w ciążę, a w przypadku zajścia w ciążę dwukrotnie (do 8-9-krotnie) zwiększać ryzyko poronień. Przeciwciała przeciwko transglutaminazie (IgATTG) utrudniają implantację zarodka po zapłodnieniu, ich podwyższone stężenie może być również związane z brakiem implantacji po zapłodnieniu in vitro. Stężenie IgATTG oznacza się w trakcie diagnostyki (jednak diagnoza wymaga potwierdzenia przez wykonanie oceny wycinka z dwunastnicy (gastroskopia)) oraz kontrolnie w trakcie leczenia CD. Zastosowanie prawidłowej diety obniża stężenie przeciwciał oraz poprawia status płodności u osób z celiakią.

 

Celiakia i inne choroby autoimmunologiczne
 

Tak jak wyżej wspomniałam, ryzyko zachorowania na celiakię jest większe u pacjentów z innymi chorobami autoimmunologicznymi, w tym: choroby autoimmunologiczne tarczycy (choroba Hashimoto, choroba Gravesa i Basedowa), cukrzyca typu I, choroba Addisona. W przypadku choroby Hashimoto częstość występowania celiakii ocenia się na około 6%, wg niektórych badań jest dziesięć razy większa niż w ogólnej populacji. Związane jest to między innymi z podobnymi uwarunkowaniami genetycznymi obu chorób. Dlatego u osób z Hashimoto czujność powinna być wzmożona. Warto o tym wiedzieć przeprowadzając wywiad zdrowotny na wizycie. Razem z dr n. med. Piotrem Miśkiewiczem, endokrynologiem, z którym na co dzień współpracuję, w książce „Dieta dla płodności” piszemy bardziej szczegółowo, u których pacjentów należy wykonać badania w kierunku celiakii.

 

Poziom żelaza a obniżona płodność
 

Warto też wiedzieć, że niewystarczająca ilość żelaza – często związana z celiakią - może prowadzić do braku owulacji i gorszej jakości komórek jajowych, co może obniżać płodność o 60% w porównaniu do kobiet o prawidłowych wartościach żelaza we krwi. Dostarczenie odpowiednich dawek żelaza zmniejsza ryzyko niepłodności z powodu zaburzeń owulacji. Niedobór żelaza może również zwiększać ryzyko poronień. Niedokrwistość z niedoboru żelaza jest także związana z większym ryzykiem przedwczesnego porodu i niską masą urodzeniową dziecka.

 

Dieta bezglutenowa w Celiakii
 

Leczenie CD wymaga zastosowania specjalnej diety bezglutenowej. O produktach zalecanych i przeciwskazanaych w celiakii piszę w rozdziale „Niedobór żelaza, celiakia” w książce „Dieta dla płodności”. Aby poprzez eliminację nie doprowadzić do niedoborów kluczowych dla płodności innych składników, należy skontaktować się z dietetykiem.

Zastosowanie diety bezglutenowej u osób z celiakią jest koniecznością. Z drugiej strony samodzielne jej wprowadzenie i eliminacja produktów bezglutenowych przy nieprawidłowo zbilansowanej diecie może wiązać się z nasileniem określonych niedoborów składników odżywczych, co może nie sprzyjać płodności. Dlatego chcąc mieć pewność, że dieta eliminacyjna jest prowadzona właściwie, warto skontaktować się ze specjalistą dietetykiem klinicznym.

Niezwykle istotne jest stosowanie diety bezglutenowej u kobiet z celiakią. Niezdiagnozowana lub nieleczona celiakia utrudnia zajście w ciążę (4-8% kobiet), a w przypadku zajścia w ciążę dwukrotnie (do dziewięciokrotnie) zwiększa ryzyko poronień. Zastosowanie diety bezglutenowej poprawia status płodności u osób z celiakią. Więcej na temat zależności między dietą a płodnością piszę w książce „Dieta dla płodności”.

 

Choroba trzewna nie tylko u kobiet
 

Celiakia może również obniżać płodność męską poprzez wpływ na pogorszenie jakości nasienia, stężenie androgenów oraz poprzez obniżenie libido.

Wydaje się, że warto rozważyć diagnostykę CD u osób z niepłodnością, zwłaszcza niepłodnością niewyjaśnionego pochodzenia, najlepiej u obojga partnerów, co może być pomocne w wyjaśnieniu etiologii. Diagnostyka celiakii wskazana byłaby również u osób starających się o dziecko, u których zdiagnozowano chorobę Hashimoto lub inne choroby autoimmunologiczne, u osób z zaburzeniami żołądkowo-jelitowymi, niedokrwistością i innymi objawami mogącymi sugerować celiakię.  

 

Piśmiennictwo
 

Choi JM, Lebwohl B, Wang J i wsp., Increased prevalence of celiac disease in patients with unexplained infertility in the United States, The Journal of reproductive medicine, 2011, 56/5-6: 199–203

Gasbarrini A, Torre ES, Trivellini C i wsp. Recurrent spontaneous abortion and intrauterine fetal growth retardation as symptoms of coeliac disease, Lancet, 2000, 356/9227: 399–400.

Jackson JE, Rosen M, Mc Lean T i wsp., Prevalence of celiac disease in a cohort of women with unexplained infertility, Fertility and Sterility, 2008, 89: 1002-4

Karaca N, Yılmaz R, Aktun LH, Is there any relationship between unrecognized Celiac disease and unexplained infertile couples?, The Turkish Journal Of Gastroenterology, 2015, 26 /6: 484-6

Khashan AS, Henriksen TB, Mortensen PB i wsp., The impact of maternal celiac disease on birthweight and preterm birth: a Danish population-based cohort study, Human Reproduction, 2010, 25/2) 528–534

Miśkiewicz P, Współwystępowanie celiakii i choroby Hashimoto – praktyczne wskazówki dla pacjentów, Współczesna dietetyka, 2015, 2: 10-11

Moleskia SM, Lindenmeyerb CC, Veloskic JJ, Increased rates of pregnancy complications in women with celiac disease , Annals of Gastroenterology, 2015, 28: 236-240

Rees C, Coeliac disease and fertility in New Zealand women, The New Zealand Medical Journal, 2017, 130 1455:134-136