Otyłość olbrzymia – algorytm leczenia

Otyłość jest chorobą przewlekłą, która powstaje w wyniku długotrwałej hiperalimentacji (przekarmiania). W praktyce klinicznej otyłość diagnozuje się, gdy wartość współczynnika BMI wynosi >30kg/m2.

Otyłość niesie za sobą szereg komplikacji zdrowotnych, m.in.

• Zaburzenia metaboliczne (cukrzyca, insulinooporność, dyslipidemia, zespół metaboliczny, dna moczanowa)
• Zaburzenia sercowo-naczyniowe (nadciśnienie tętnicze, choroba niedokrwienna serca, niewydolność krążenia, udar, zakrzepica żylna)
• Choroby układu oddechowego (astma, niedotlenienie, zespół bezdechu sennego)
• Nowotwory (przełyku, jelita cienkiego, okrężnicy, odbytnicy, wątroby, pęcherzyka żółciowego, trzustki, nerek; białaczka, szpiczak, chłoniak, endometrium, szyjki macicy, jajnika, piersi po menopauzie, prostaty)
• Zmiany kostno-stawowe (kolan) i bóle stawów
• Choroby przewodu pokarmowego (kamica żółciowa, niealkoholowe stłuszczenie wątroby, stłuszczeniowe zapalenie wątroby, refluks żołądkowo-przełykowy, przepuklina)
• Nietrzymanie moczu
• Zaburzenia płodności (nieregularność miesiączek, bezpłodność, hirsutyzm, zespół policystycznych jajników, poronienia, cukrzyca, nadciśnienie, rzucawka ciążowa, nieprawidłowości płodu, cięcia cesarskie)
• Konsekwencje psychologiczne i społeczne (niska samoocena, lęk i depresja, dyskryminacja w zatrudnieniu, akceptacja ze strony znajomych, zarobki)

Otyłość jest najczęściej występującą chorobą metaboliczną. Według WHO (Światowa Organizacja Zdrowia) przyjęła już dawno rozmiary epidemii. Również w Polsce obserwuje się znaczący wzrost zachorowań na nadwagę i otyłość w populacji dorosłej. Szacuje się, że łącznie na nadwagę i otyłość choruje 50-70% dorosłych Polaków, w tym na otyłość ponad 20%. Otyłość ponadto stanowi wyzwanie dla systemów opieki zdrowotnej. Szacuje się, że nadmierna masa ciała jest odpowiedzialna za 80% przypadków cukrzycy typu 2 czy 55% przypadków nadciśnienia, co pociąga za sobą znaczne koszty ekonomiczne. Wyniki badań przeprowadzonych w 10 krajach Europy Zachodniej wykazały, że koszt opieki zdrowotnej związanej z otyłością wynosi 10.4 bilionów euro. W zależności od kraju koszty te wynosiły od 0,09% do 0,61% produktu krajowego brutto. Liczba ta obejmuje również koszty związane z rentą, przedwczesną emeryturą, koszty zwolnień lekarskich, czy mniejszej produktywności chorych.

Skąd się bierze otyłość?

Przyczyna otyłości jest złożona i wieloczynnikowa, choć prawdą jest, iż ze wzrostem występowania otyłości w ostatnich latach bezpośrednio związana jest zmiana stylu życia (mniejsza aktywność fizyczna, większy dostęp do szybkiej i wysokoenergetycznej żywności). Niemniej jednak należy pamiętać, iż na regulację bilansu energetycznego wpływa wiele czynników biologicznych (w tym genetycznych), behawioralnych (np. stres), socjalnych i środowiskowych.

Jak leczyć otyłość?

Celem leczenia otyłości jest zmniejszenie masy ciała, ale także jej utrzymanie i zapobieganie tzw. efektowi „jo-jo”, czyli ponownemu tyciu. Ponieważ otyłość jest chorobą przewlekłą, kontrola masy ciała oraz stanu zdrowia musi być dożywotnia. Pacjentom z BMI >35kg/m2 zaleca się redukcję masy ciała o co najmniej 20%, pozostałym 5-15% masy ciała w okresie 6 m-cy od wdrożenia terapii. Należy również podkreślić, iż najtrwalsze rezultaty przynosi powolna redukcja masy ciała (2-4kg w skali miesiąca).

Aktywność fizyczna

Nie ma leczenia otyłości bez wprowadzenia aktywności fizycznej, którą należy oczywiście dostosować do stanu zdrowotnego pacjenta. Aktywność fizyczna nie tylko zwiększa wydatek energetyczny, lecz wpływa także korzystnie na samoocenę i samopoczucie, redukując lęk i ryzyko depresji, co ułatwia wprowadzenie prozdrowotnych zmian. Rekomendacje dotyczące aktywności fizycznej przewidują 30-60min umiarkowanej aktywności fizycznej pacjentom w każdym wieku, każdego dnia. Pacjentom z otyłością olbrzymią poleca się ćwiczenia nie obciążające stawów tj. pływanie, marsze, aquaerobic, ćwiczenia statyczne (pilates, joga).

Leczenie farmakologiczne

Leczenie otyłości to żmudny i długotrwały proces, dlatego wciąż szuka się metod i środków, które ułatwiłyby chorym osiągnięcie prawidłowej masy ciała. Niestety, na chwilę obecną nie istnieje żaden „cudowny” lek, który powodowałby zmniejszenie masy ciała bez skutków ubocznych. 

Owszem, w grupie leków „wspomagających” redukcję masy ciała wymienia się m.in. Xenical (substancja aktywna: orlistat), inhibitor lipaz, pierwszy lek stosowany w otyłości, który został dopuszczony do sprzedaży bez recepty lekarskiej (OTC), lecz należy pamiętać, iż jego stosowanie może wiązać się ze znacznym dyskomfortem. Bardzo często występują: plamienie tłuszczowe z odbytu, bóle brzucha/dyskomfort, gazy z wydzieliną, parcie na stolec, tłuszczowe/oleiste stolce, wzdęcie z oddawaniem gazów, płynne stolce. Ponadto należy pamiętać, iż Xenical nie wpływa na ograniczenie apetytu, nie spowoduje więc, iż sami z siebie będziemy jeść mniej.

Stosunkowo nowym preparatem, który początkowo dawał duże nadzieje chorym na otyłość jest Mysimba. To lek, który wpływa na obszary mózgu uczestniczące w sprawowaniu kontroli nad ilością spożywanego pokarmu i ilością wydatkowanej energii. Zalecany jest u pacjentów dorosłych z otyłością bądź nadwagą, jeśli występują choroby towarzyszące.  Niestety, lek ten jest bardzo drogi (miesięczna terapia to koszt ponad 400zł) i również nie jest pozbawiony skutków ubocznych. Bardzo często występują: lęk, bezsenność, ból głowy, niepokój ruchowy, ból brzucha, nudności, zaparcie, wymioty, bóle stawowe, bóle mięśniowe. Biorąc pod uwagę wymienione dolegliwości, niezwykle ciężko jest prowadzić zdrowy, aktywny tryb życia, który jest podstawą leczenia. Tak, również w przypadku Mysimby, producent podkreśla, iż lek jest przeznaczony do stosowania jako uzupełnienie diety o obniżonej kaloryczności i przy zwiększonej aktywności fizycznej. Ponadto po odstawieniu leku apetyt wraca do normy, a więc pacjenci są zagrożeni efektem „jo-jo”. Dlatego też niezwykle ważne jest, by podczas przyjmowania leku wdrażać zdrowe nawyki żywieniowe, które ułatwią zapanowanie nad kilogramami.

Na końcu należy podkreślić, iż stosowanie powyższych leków winno być przeprowadzane pod kontrolą lekarza, a w przypadku braku efektu leki należy odstawić.

Chirurgiczne leczenie otyłości

Zgodnie z algorytmem leczenia otyłości, jeśli dotychczasowe próby leczenia zachowawczego nie powiodły się, a masa ciała utrzymuje się, należy rozważyć chirurgiczne leczenie otyłości. Chirurgiczne leczenie otyłości stanowi najskuteczniejszy sposób leczenia otyłości olbrzymiej, a liczba wykonywanych zabiegów na całym świecie, w tym w Polsce, wciąż wzrasta. Istotne jest, że od kilku lat w Polsce zabiegi te, w określonych sytuacjach, są refundowane przez NFZ, choć sama procedura kwalifikacji jest długa. Poprawnie przeprowadzony zabieg wraz z towarzyszącą mu edukacją żywieniową oraz wsparciem psychologa/psychoterapeuty daje dużą szansę powodzenia całego przedsięwzięcia, należy jednak mieć na uwadze, iż operacja sama to dopiero początek zmagań z dietą. Styl żywienia po operacji zmienia się diametralnie i jeśli pacjent nie będzie się stosował do zaleceń dietetycznych, najprawdopodobniej kiedyś wróci do pierwotnej masy ciała.  Oczywiście i w przypadku tej metody leczenia otyłości istnieje szereg przeciwwskazań, m.in. choroby przewodu pokarmowego, choroby psychiczne, ciężkie choroby układu krążeniowo-oddechowego.

Podsumowanie

Algorytm leczenia otyłości obejmuje niskoenergetyczną dietę i regularną aktywności fizyczną, a w niektórych przypadkach także leczenie farmakologiczne i operacyjne. Redukcja masy ciała jest niezbędna do poprawy stanu zdrowia populacji, znacznie ogranicza koszty leczenia i poprawia samopoczucie chorych. Aby osiągnąć trwały efekt, niezbędne jest działanie całego interdyscyplinarnego zespołu, tj. lekarza, dietetyka i psychoterapeuty. Leczenie powinno być dostosowane indywidualnie do możliwości i potrzeb pacjenta, uwzględniając stopień otyłości, występowanie chorób współtowarzyszących, a także status ekonomiczny. Należy również podkreślić, iż wiek podeszły pacjenta nie stanowi przeszkody do prowadzenia dietoterapii otyłości.

Bibliografia:

1. Brończyk-Puzoń i wsp. Algorytm lecznia otyłości. Forum Medycyny Rodzinnej 2014, tom 8, nr 5, 211–216.

2. C. Tsigos et al. Management of Obesity in Adults: European Clinical Practice Guidelines. Obes Facts. 2008 May; 1(2): 106–116.

3. Standardy Leczenia Dietetycznego Otyłości Prostej U Osób Dorosłych. Stanowisko Polskiego Towarzystwa Dietetyki. Dietetyka 2015.

4. Zasady Postępowania w Nadwadze i Otyłości w Praktyce Lekarza Rodzinnego. Wytyczne Kolegium Lekarzy Rodzinnych w Polsce, Polskiego Towarzystwa Medycyny Rodzinnej, Polskiego Towarzystwa Badań nad Otyłością. 2016.

5. L. Ostrowska. Leczenie dietetyczne otyłości - wskazówki dla lekarzy praktyków. Forum Zaburzeń Metabolicznych 2010, tom 1, nr 1, 22-30.

6. D. Skrypnik i in. Nowoczesna farmakoterapia nadwagi i otyłości w praktyce klinicznej. Forum Zaburzeń Metabolicznych 2018, tom 9, nr 2, 72–80).

7. S. S. Dagan et al. Nutritional Recommendations for Adult Bariatric Surgery Patients: Clinical Practice. American Society for Nutrition. Adv Nutr 2017;8:382–94.

8. M. Jastrzębska. L. Ostrowska. Zalecenia dietetyczne po zabiegach bariatrycznych. Forum Zaburzeń Metabolicznych 2010, tom 1, nr 4, 201–209.

Udostępnij

Tweet